TRACTO GENITAL INFERIOR: SU IMPORTANCIA EN LAS INFECCIONES NEONATALES

TRACTO GENITAL INFERIOR: SU IMPORTANCIA EN LAS INFECCIONES NEONATALES Infecciones en Perinatología XXI Jornadas de Obstetricia y Ginecología SOGIBA 2003 Dra. Alicia M. Lapidus INFECCIONES DEL TGI Y PARTO PRETÉRMINO IMPACTO DEL PP 10% de todos los nacimientos 70% de la Mortalidad Perinatal 50% de la Morbilidad neurológica a largo plazo 20% son por decisión médica 50% sería causada por infección intrauterina subclínica 1

INFECCIONES DEL TGI Y PARTO PRETÉRMINO IMPACTO DEL PARTO PRETÉRMINO No se ha Se ha No se ha el nº de Partos Pretérmino la sobrevida neonatal el % de secuelas El nº absoluto de neonatos con secuelas INFECCIONES DEL TGI Y PARTO PRETÉRMINO Gérmenes en PP con MEMBRANAS INTEGRAS Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis Peptoestreptococo Bacteroides Gérmenes en PP con MEMBRANAS ROTAS Estreptococo Grupo B Escherichia Coli 2

ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE CITOQUINAS PARTO PRETERMINO LEUCOMALASIA PERIVENTRICULAR ENFERMEDAD CRONICA PULMONAR PARALISIS CEREBRAL 2 3 1 3

Vaginosis Bacteriana Momento de aparición Por que los partos pretérmino muy precoces y no los tardíos se asocian con infección intrauterina? La infección intrauterina puede ocurrir tempranamente y permanecer asintomática por meses. 4

U. Urealiticum se ha detectado en el LA obtenido para análisis cromosómico a las 15-18 18 semanas LA MAYORÍA PARTO ANTES DE LAS 24 SEMANAS Gray- Adverse outcome in pregnancy following amniotic fluid isolation of U. urealyticum. Prenat. Diagn. 12 (1992), pp. 111 117. Alta concentración de Interleukina-6 en el LA a las 15-20 sem PARTO ANTES DE 32 A 34 SEM Wenstrom- Elevated second-trimester amniotic fluid interleukin-6 levels predict preterm delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 178 (1998), pp. 546 550 Altas concentraciones de fibronectina en el cervix a las 24 sem. CORIOAMNIONITIS A LAS 7 SEMANAS LA MAYORIA DE LAS INFECCIONES ALTAS DEL TGI PERMANECEN ASINTOMATICAS, SIN FIEBRE NI DOLOR, O LEUCITOSIS 5

INFECCION ALTA DEL TGI ELIMINACION HASTA 4-6 SEM DESPUES DE LA COALESCENCIA DE LAS MEMBRANAS SI NO EVOLUCION NORMAL SIN INFECCION INFECCION SINTOMATICA PARTO PRETERMINO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Vaginosis Bacteriana SINDROME CLÍNICO Causa mas común de vaginitis Etiología: DESCONOCIDA Ausencia de lactobacilos Aumento de otros organismos Gardnerella Vaginalis Otros anaerobios No se ha comprobado la transmisión sexual Prevalencia: 10-20 % 6

Vaginosis Bacteriana Diagnóstico diferencial trichomoniasis, moniliasis, dermatitis alérgica dermatitis química Vaginosis Bacteriana Criterios de Amsel para diagnostico 1. Secreción vaginal espesa, homogénea 2. ph > a 4.5 3. Test de aminas positivas 4. Presencia de clue cells 5. Cultivos inespecíficos 7

Microorganismos asociados Gardnerella vaginalis (45-99%) Bacilos anaerobios Gram (-) Bacteroides Cocos anaerobios Gram (+) Peptoestreptococos Mycoplasma Genitalis M. Hominis (58-76%) U. Urealiticum (62-92%) Bacilos anaerobios Gram (+) Mobiluncus (40-60%) Características de la infección Flujo fétido con ardor o prurito o dolor. Ausencia de reacción inflamatoria Alta concentración de colonias bacterianas Asintomáticas 50% Recurrencias 30% 8

Consideraciones en el embarazo Asociada con: Perdidas del primer trimestre 2 a 7 veces mas perdidas de segundo trimestre y parto pretérmino Mayor riesgo de RPM Mayor riesgo corioamnionitis, Mayor riesgo de colonización de liquido amniótico, Mayor riesgo recién nacidos de bajo peso Mayor riesgo endometritis postparto Vaginosis Bacteriana Tratamiento en el embarazo Las embarazadas sintomáticas deberían ser tratadas dada su asociación con resultados perinatales adversos. Los datos actuales no apoyan el tratamiento local en el embarazo. Algunos expertos recomiendan el screening y tratamiento de las mujeres asintomáticas de alto riesgo para parto pretérmino (parto pretérmino previo) en la primera visita prenatal; el régimen óptimo aún no ha sido establecido 2002 9

Vaginosis Bacteriana Tratamiento en el embarazo Metronidazol 250 mg tres veces por día por 7 días o Clindamicina 300 mg dos veces por día por 7 días 2002 Ensayo clínico aleatorizado de metronidazol más eritromicina para prevenir el parto pretérmino espontáneo en mujeres con fibronectina fetal positiva 16,317 mujeres screening (hisopado cervical o vaginal) para fibronectina fetal entre las 21 semanas 0 días y 25 semanas 6 días de gestación 6.6% tuvieron una prueba positiva aleatorizadas para recibir metronidazol (250 mg oral tres veces por día) y eritromicina (250 mg oral cuatro veces por día) o placebo durante 10 días resultado primario era: parto espontáneo antes de 37 semanas de gestación después de un trabajo de parto pretérmino o de RPM Andrews, Sibai, y National Institute of Child Health & Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network Obstetrics & Gynecology, Mayo 2003, 847-855 10

Ensayo clínico aleatorizado de metronidazol más eritromicina para prevenir el parto pretérmino espontáneo en mujeres con fibronectina fetal positiva Sin diferencia en el nacimiento pretérmino antes de las 37 semanas [OR] 1.17, 95% [CI] 0.80-1.70), Sin diferencia en el nacimiento pretérmino de menos de 35 semanas (OR 0.92, 95% CI 0.54, 1.56), o menos de 32 semanas (OR 1.94, 95% CI 0.83, 4.52) Las mujeres con parto pretérmino anterior tuvieron una tasa de repetición de parto pretérmino significativamente más alta en el grupo de droga activa comparado con el grupo placebo (46.7% contra 23.9%, P =.039). Andrews, Sibai, y National Institute of Child Health & Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network Obstetrics & Gynecology, Mayo 2003, 847-855 Ensayo clínico aleatorizado de metronidazol más eritromicina para prevenir el parto pretérmino espontáneo en mujeres con fibronectina fetal positiva Conclusión El tratamiento con metronidazol más eritromicina de mujeres asintomáticas con una prueba positiva de fibronectina fetal cervical o vaginal en el segundo trimestre no disminuye la incidencia de parto pretérmino. Andrews, Sibai, y National Institute of Child Health & Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network Obstetrics & Gynecology, Mayo 2003, 847-855 11

ESTREPTOCOCO β HEMOLÍTICO ESTREPTOCOCO β HEMOLÍTICO El Streptococcus agalactiae, conocido como estreptococo β hemolítico, o estreptococo del grupo B son bacterias Gram (+) aeróbicas Se aíslan de la vagina y recto del 15 al 35% de las embarazadas de + 35 sem. cuando se usan medios específicos. Sin intervención causa sepsis neonatal precoz (< de 7 días) en uno a dos por 1000 nacidos vivos. La infección intrauterina del feto ocurre en forma ascendente desde la vagina de una mujer colonizada generalmente asintomática. 12

Estreptococo β hemolítico La aspiración de LA infectado puede llevar a muerte fetal intrauterina, neumonía neonatal o sepsis. Los neonatos pueden infectarse por el pasaje por el canal de parto, pero la mayoría de los fetos expuestos así colonizan la piel y mucosas, pero sin síntomas. En la embarazada raramente causan infección clínica. La ITU por estreptococo β hemolítico complica al 2-4% de los embarazos Durante el embarazo o en el postparto: amnionitis, endometritis o sepsis, pero raramente es letal. Factor de virulencia del estreptococo β hemolítico Cápsula de polisacárido serotipos Ia, Ib, II, IV, V, VI, VIII III 2/3 de la enfermedad neonatal 80 90% de las meningitis neonatales (Baker and Edwards, 1995) ( Rubens et al., 1993) Sólo 1/3 de las colonizaciones vaginales (Baker and Edwards, 1995) 13

Transmisión Madre-hijo Madre colonizada con estrepto β hemol 50% 50% Recién nacido No colonizado Recién Nacido Colonizado Asintomático 98% 2% Sepsis precoz, neumonía, meningitis 14

Factores de riesgo de sepsis neonatal precoz Trabajo de parto prematuro (<37 sem) RPM prolongada (> 18 hs) Fiebre materna (>38ºC) Parto múltiple Colonización genital severa con estreptococo β hemolítico Bacteriuria por estreptococo β hemolítico Sepsis materna por estreptococo β hemolítico Hijo previo con sepsis por estreptococo β hemolítico La colonización con estreptococo β hemolítico per se no predice el parto pretérmino Tipos de infección neonatal Inicio Definición y signos Incidencia Tasa de mortalidad Precoz Inicio durante la 1º sem Por transmisión vertical Sepsis, neumonía y meningitis 1-3 nacidos vivos (< 0.6 en zonas de USA con screening activo) 4 9 % Tardía Inicio después de la 1º sem Por transmisión vertical u horizontal (comunidad, hospital, etc) Meningitis en el 85% 0.22 nacimientos 2-3 % 15

Prevención de la sepsis Perinatal por Estreptococo β hemolítico Antibióticos Intraparto Altamente efectivos en la prevención de la enfermedad precoz en mujeres con riesgo de transmisión del EGB a sus bebés Desafío: Cómo identificar mejor a las mujeres con riesgo? Tasa de enfermedad precoz por EGB por colonización prenatal y factores de riesgo Casos por 1000 nacidos vivo 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40,8 5,1 0,9 0,3 Col+,FR+ Col+,FR- Col-,FR+ Col-,FR- Boyer & Gotoff, Antibiot Chemother 1985. 16

Riesgo vs. screening No hay estudios aleatorizados que comparen la conducta del screening general o de la evaluación basada en el riesgo Datos observacionales sugieren la eficacia de cada conducta Las predicciones teóricas sugieren que las estrategias pueden no ser igualmente efectivas Factores asociados con la sepsis a EGB precoz: análisis multivariable Características Screening EGB RPM Prolongada (> 18 h) Parto Pretermino Edad Materna <20 años Niño Previo con EGB Fiebre Intraparto RR Ajustado (95% CI) 0.46 (0.36-0.60) 1.41 (0.97-2.06) 1.50 (1.07-2.10) 2.22 (1.59-3.11) 5.54 (1.71-17.94) 5.36 (3.60-7.99) Schrag et al, NEJM 2002, 347:233-9 17

Por qué el screening es más protector que el tratamiento basado en el riesgo? Amplia cobertura de la población en riesgo Detecta mujeres colonizadas sin factores de riesgo obstétricos (18% de todos los nacimientos) La efectividad del tratamiento antibiótico en esta cohorte, basado en datos de un estudio de datos de nacimientos: 89% (64-97%) Schrag et al, NEJM 2002, 347:233-9 Preocupaciones acerca de las consecuencias adversas del uso de ATB intraparto Alergias: raramente ocurre anafilaxis Resistencia: ahora es más común el EGB resistente a Clindamicina y eritromicina Cambios en la incidencia o resistencia de otros patógenos: los datos son complejos de interpretar 18

Qué sabemos acerca de las tendencias en otros patógenos? La mayoría de los estudios: tasas estables de otras sepsis Unos pocos hospitales informaron tasas aumentadas de E coli, todos los gram negativos, o infecciones ampi resistentes Un estudio multicéntrico de RN de muy BP encontró un aumento de las tasas de E coli (Stoll et al, N Engl J Med 2002, 347:240-247) Estudios basados en poblaciones (multicéntricos) hallaron una tasa estable de infecciones no EGB y E coli % de sepsis a E. coli con resistencia a la ampi puede estar aumentado Este aumento está restringido a los nacimientos de BP o partos pretérmino Susceptibilidad a la Ampicilina de E. coli de sepsis precoz, Recién Nacidos de término, 1998-2000 Sensibles Resistente Número de Casos 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 Año N=22, p=0.52, tendencia linear Hyde et al, Pediatrics 2002;110(4):690-5. 19

Susceptibilidad a la Ampicilina de E. coli de sepsis precoz, Recién Nacidos de término, 1998-2000 20 Sensibles Resistentes Número de Casos 15 10 5 0 1998 1999 2000 Año N=22, p=0.52, tendencia linear Hyde et al, Pediatrics 2002;110(4):690-5. Que hay de nuevo en las recomendaciones del CDC del 2002 para la prevención de la sepsis EGB? 20

Áreas de cambio 1. Identificación de las candidatas para profilaxis antimicrobiana intraparto (PAI): UNA ÚNICA ESTRATEGIA 2. Agentes de segunda línea para la PAI 3. Manejo de las cesáreas programadas 4. Manejo de las amenazas de parto prematuro 5. Más detalles en la recolección y manejo de los cultivos 6. Manejo Neonatal Identificación de las candidatas para la PAI Recomendación: Screening prenatal universal a las 35-37 semanas de gestación La estrategia basada en el riesgo sólo queda reservada para las pacientes con cultivo desconocido al momento del parto 21

Indicaciones de PAI bajo el screening prenatal universal Niño previo con EGB Bacteriuria por EGB durante este embarazo Cultivo + durante este embarazo (a menos que se haga una cesárea electiva sin T. de P. y membranas íntegras) EGB desconocido (cultivo no realizado, incompleto o resultado desconocido) y cualquiera de los siguientes: Parto pretérmino (< 37 sem.) RPM 18hs Fiebre intraparto 38 º C Profilaxis Intraparto NO indicada Embarazo previo con un cultivo para EGB + (a menos que en este embarazo sea +) Cesárea electiva sin T. de P. y membranas íntegras Cultivo al final del embarazo negativo para EGB 22

Estrategias de prevención Screening prenatal universal de colonización por estreptococo grupo B vaginal y rectal de TODAS las embarazadas a las 35-37 semanas de embarazo (a menos que la paciente haya tenido una ITU a EGB o un bebé previo infectado con EGB) Indicación de profilaxis intraparto Niño previo con EGB Bacteriuria por EGB durante este embarazo Cultivo + durante este embarazo (a (a menos que se haga una cesárea electiva sin T. T. de P. P. y membranas íntegras) EGB desconocido (cultivo no realizado, incompleto o resultado desconocido) y cualquiera de los siguientes: Parto pretérmino (< (< 37 sem.) RPM 18hs Fiebre intraparto 38 º C No indicación de profilaxis intraparto Embarazo previo con un cultivo para EGB + (a (a menos que en este embarazo sea +) +) Cesárea electiva sin T. T. de P. P. y membranas íntegras Cultivo al al final del embarazo negativo para EGB Método de recolección para el cultivo Prenatal de EGB Cultivos óptimos : Sitio: vagina y recto Hisopo simple o dos hisopos A través del esfínter anal Momento: 35 a 37 semanas Recolección: NO con especulo Una opción es la auto recolección Procesamiento: medio de cultivo selectivo 23

Agentes para la profilaxis intraparto Agentes recomendados para las mujeres con alergia a la penicilina documentada: Si no tienen alto riesgo de anafilaxis: cefazolina Si tienen alto riesgo de anafilaxis : Clindamicina o eritromicina si es posible realizar un test de sensibilidad Vancomicina si eritromicina o clindamicina no son opciones Racionalidad: preocupación acerca del fracaso del tratamiento por aumento de la resistencia del EGB a la eritromicina o clindamicina. Cesáreas Programadas PAI no se recomienda de rutina En ausencia de trabajo de parto y RPM, el riesgo de transmisión es muy bajo El riesgo individual y los inconvenientes de la PAI parecen balancear o sobrepasar los beneficios El screening prenatal igual se recomienda porque el T. de parto o la RPM puede ocurrir antes de la fecha programada 24

Amenaza de Parto Pretérmino El algoritmo sugerido para el manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino (trabajo de parto o ruptura de membranas con <37 sem. de gestación) cuando no se produce rápidamente el parto: Cultivo e inicio de antibióticos IV Cultivo negativo a las 48 hrs.: parar los antibióticos Cultivo positivo: no hay datos sobre la duración de los antibióticos antes del T. de Parto activo, cuando se inicia el T. de Parto activo dar PAI Cultivo negativo y sin nacimiento a las 4 semanas: reevaluar Manejo Neonatal Corioamnionitis Materna : evaluación diagnostica completa & cobertura con antibióticos empíricos de amplio espectro pendiente de los resultados de los hemocultivos Punción lumbar si hay signos clínicos de sepsis (si es posible) Hay consenso sobre la PAI de 4 horas (en oposición a las 2 dosis) Puede ser razonable en algunos casos el alta despues de 24 hrs.(asintomático, 4 hrs PAI, 38 sem de gestacion, adecuada observacion en la casa, otros criterios para el alta) 25

Lo que permanece igual La Penicilina es el agente de primera línea para el PAI (la ampicilina es una alternativa aceptable) Si el resultado del cultivo resulta desconocido al parto, PAI si están presentes los factores de riesgo (fiebre, RPM >18 hrs, pretérmino) Las mujeres con bacteriuria durante el embarazo o un niño previo con enfermedad por EGB deben recibir PAI Tratamiento prenatal solo para las infecciones por EGB sintomáticas o asintomáticas del tracto urinario Recursos para EGB 2002 guias EGB http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm Schrag et. al, NEJM 2002; Vol. 347 (4):233-239 American College of Obstetricians and Gynecologists http://www.acog.org American Academy of Pediatrics http://www.aap.org Public Health Foundation - http://www.phf.org CDC's pagina de Internet de EGB http://www.cdc.gov/groupbstrep 26

Herpes Virus Ulcera Genital Evaluación Diagnostico basado en la historia medica y el examen físico frecuentemente incierto Test serológico para sífilis Cultivo/ determinación de antígenos para herpes simplex Cultivo de Haemophilus ducreyi en lugares donde el chancroide es prevalente La biopsia puede ser util 27

Herpes Viridae 1. HSV I- Herpes Simplex Virus Tipo I: Lesiones Orales (genital) 2. HSV II- Herpes Simplex Virus Tipo II: Herpes Genital 3. VZV- Varicela Zoster 4. CMV- Citomegalovirus 5. EBV- Virus Epstein-Barr 6. HHV 6- Human Herpes Virus Tipo 6 7. HHV 7 Human Herpes Virus Tipo 7 8. HHV 8 Human Herpes Virus Tipo 8 Herpes virus Puntos clave Psicológico Medico Manejo conjunto 28

Sentimientos relacionados al diagnostico de Herpes Genital Culpa Vergüenza Aislamiento Inseguridad Enojo Sensación de injusticia Confusión Miedo Sorpresa Shock Suciedad El espectro clínico de la Seropositividad del HSV-2 60% Sintomático no reconocido 20% Sintomático reconocido 20% Subclinico 29

Transmisión Contacto piel a piel, usualmente genital-agenital o oral-a-genital Posible auto inoculación posible pero rara El virus pasa de la persona A (usualmente sin síntomas) a través de la piel de la persona B Establece latencia en los ganglios nerviosos dorsales Puede reactivarse en un momento posterior Transmisión 144 parejas discordantes heterosexuales seguidas por 1 año Transmisión global a la pareja neg HSV 2 = 10% Mujer positiva a hombre negativo = 4% Hombre positivo a mujer negativa = 17% MERTZ G.J. Epidemiology of Genital Herpes Infectious Disease Clinics, North America Vol 7, No.4, December 1993 30

Excreción viral Mas frecuente con el HSV2 que con el HSV1 Mas frecuente si la adquisición es reciente (<12 meses) Mas frecuente si hay >12 recurrencias por año 50% de la secreción ocurre en los 7 días previos o en los 7 días posteriores a un ataque Herpes Genital Primer Episodio Clínico Acyclovir 400 mg 3 x dia or Famciclovir 250 mg 3 x dia or Valacyclovir 1000 mg 2 x d Duración de la Terapia 7-10 días 31

Herpes Genital Terapéutica de los Episodios Acyclovir 400 mg tres veces por día x 5 días o Acyclovir 800 mg dos veces por día x 5 días o Famciclovir 125 mg dos veces por día x 5 días o Valacyclovir 500 mg dos veces por día x 3-5 días o Valacyclovir 1 gm oral por día x 5 días Herpes Genital Tratamiento en el Embarazo Los datos disponibles no indican un riesgo aumentado de defectos congénitos mayores (primer trimestre) Limitada experiencia en los resultados de embarazos con exposición prenatal al valaciclovir o famciclovir El aciclovir puede ser usado con el primer episodio o en enfermedad recurrente severa Riesgo de transmisión al neonato es alto -30-50%- entre las mujeres que adquieren HSV cerca del parto Es bajo (<1%) entre las mujeres con historias de herpes recurrente al termino o que adquiere el herpes durante la primera mitad del embarazo 32

Prevención del herpes neonatal depende tanto de la prevención de la adquisición de la infección genital HSV durante el ultimo trimestre del embarazo y evitando la exposición del niño a las lesiones herpéticas durante el parto Terapéutica supresiva Uso profiláctico de aciclovir desde las 36 sem puede disminuir el numero de recurrencias clínicas y reducir la necesidad de cesárea, particularmente en las mujeres que han tenido su primer episodio en el primero o segundo trimestre El tratamiento puede no eliminar la excreción viral completamente No han habido estudios de poder suficiente para clarificar este tema Aciclovir 400mg oral 2 x día. Smith JR. BJOG 1998; 105:255-260 Scott LL, Sanchez et al.obstet & Gynaecol 1996; 87:69-73 Brocklehurst P. BJOG 1998; 105:275-280 33

Cultivos secuenciales en el tercer trimestre para predecir la excreción viral en el parto no están indicados. No debería realizarse Cesárea en mujeres que no tienen lesiones en el momento del parto 34