EMOPEM. Resultados 2007-2011 2011 Carmen Lacasa Hospital de Barcelona 57 Congreso Nacional de la SEFH, Bilbao 2012
1. Resultados EMOPEM 2007-2011 2. Tendencias en EM
Farmacéuticos coordinadores en los 26 hospitales (1) Reyes Abad Hospital Miguel Servet. Zaragoza Milagros Álvarez Hospital de Basurto Bilbao Cristina Arcos/Pilar Alemany Hospital Sant Jaume Olot Lucia Vera Áreas del Águila Hospital Ntra Sra de América Madrid Gemma Baldominos Hospital Príncipe de Asturias Alcalá Pilar Blasco Hospital General Universitario it i Valencia Amparo Burgos Hospital General Universitario Alicante Tomás Casasín Hospital de Viladecans Viladecans Carlos Codina Hospital Clínic de Barcelona Barcelona Mariano Espín Hospital Monte Naranco Oviedo Leticia Herrero Complejo Hospitalario Univ Pontevedra Luis del Hoyo Hospital de El Escorial El Escorial Carmen Lacasa/Ana Ayestarán Hospital de Barcelona. Barcelona
Farmacéuticos coordinadores (2) Amparo Lucena Hospital Severo Ochoa Leganés Maxi Mateo Hospital Marina Baixa Villajoyosa JA Mesa/F Becerril Hospital Can Misses Ibiza Carlos de Miguel Hospital Povisa Vigo Belén Montañés Centro Soc Sanitario El Pinar Castellón Mª José Otero Hospital Clínico Salamanca Ana Moya/Ana Valladolid Complejo Hospitalario Univ. Albacete Susana Roig Centro Médico Teknon Barcelona Ana Soler Hospital Sant Antoni Abad Vilanova Dolores Santos Hospital Virgen del Rocío Sevilla Mª José Tamés Hospital Oncológico San Sebastián Camil.la Valls Hospital de Vic Vic Mª Ángeles Zabalza Clínica San Juan de Dios Pamplona
Tasas de error (%) del estudio EMOPEM 07-08 08-09 09-10 10-11 Hospitales (n) 23 10 8 6 Observaciones (n) 21.009 11.318 6.819 5.876 Tasa de error (%) -total 21,7 33,3 35,6 25,7 - sin errores de hora 18,2 32,2 33,4 23,5 - sin errores de hora ni información paciente 12,6 14,8 12,8 8,6
Evolución tasa de error (%) EMOPEM 2007-2011 40 35 30 25 20 15 10 5 0 07-08 08-09 09-10 10-11 Tasa total Tasa sin EM de hora Tasa sin EM hora ni IP
Método observación antes medidas de mejora Se detectan en una muestra pequeña Errores con lesión>c
Método observación después de medidas de mejora No se detectan en una muestra pequeña Errores con lesión>c Se detectan por comunicación
Niveles de severidad n y (%) de los errores detectados t d Severidad 07-08 08-09 09-10 10-11 A 1.404 193 289 455 B 389 354 170 54 C 2.625 3.201 1.967 1.002 D 128 15 2 0 E 14 2 0 0 F 0 1 0 0
Tipos de error de medicación detectados (%) (principales) 07-08 08-09 09-10 10-11 Información al paciente 28,2 60,5 64,5 62 Hora de administración 19,7 4,7 9,2 11,2 Error de prescripción 9,3 3,1 0,6 1,2 Velocidad de administración 8,1 14,1 9,4 11,3 Omisión 8,1 4,5 2,9 3,3 Omisión de registro 5,6 3,3 2,8 0,07 Preparación errónea en planta 47 4,7 11 1,1 33 3,3 18 1,8 Preparación errónea en farmacia 4 1,8 0,7 0,5
Tasas globales de error en % por tipo de prescripción (n prescripciones) p Prescripción 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 Electrónica 9,97 7,7 10,2 4,0 Manual 24,97 48,7 50,5 65,5 Verbal 15,0 8,3 22,2 66,7 Total 21,7 33,3 35,6 25,7 En los cuatro períodos la tasa de error es significativamente distinta entre los tres tipos de prescripción: Test exacto de Fisher p < 0,001
Evolución tasa de error (%) por tipo de prescripción 80 70 60 50 40 30 20 10 0 07-08 08-09 09-10 10-11 Electrónica Manual Verbal
EMOPEM. Medidas de mejora aplicadas. Etapa n 07-08 24 08-09 14 09-10 15 10-11 16 Ver detalle en: Farm Hosp 2012; 36(%): 356-357
Tendencias en EM - Farmacéuticos en UCI y Urgencias. - Conciliación de la medicación al ingreso y al alta. - Información escrita al paciente de los medicamentos que lleva durante el ingreso. - Controles de seguridad especiales a los medicamentos de alto riesgo.
Información escrita al paciente durante el ingreso HdB hojas entregadas Jun-Sep 2012: 18.864
Conclusiones EMOPEM 1. Se ha podido mejorar la calidad del circuito de utilización de medicamentos en los hospitales participantes. 2. El desarrollo organizativo e informático de los Servicios i de Farmacia así como su participación en el EMOPEM ayuda a la disminución de errores de medicación en los hospitales.
Para mejorar la seguridad de los pacientes. Animaos a participar en EMOPEM!
Gracias por su atención! lacasa@scias.com errorsmedicacio.org emopem.org