Autor: "De todas las facultades, la vista es la más importante, en relación con las necesidades del animal; más para la inteligencia, aunque de un modo indirecto, es más importante el oído. Por la vista percibimos, pero el oído es el que hace mayor servicio al pensamiento, puesto que el lenguaje es la causa de que se instruya al hombre". Hipócrates. 1
Tema 1 - La Audición INTRODUCCIÓN De los cinco órganos de los sentidos, la vista y el oído, considerados como telerreceptores porque captan estímulos producidos a distancia, son los más relevantes para el ser humano. No obstante, la audición tiene una importancia muy especial, porque es la puerta de entrada del lenguaje, con lo que propicia el desarrollo del mismo en la persona que capta el de sus semejantes. Los niños aprenden a hablar oyendo. Al ser la audición el punto de partida de la principal característica distintiva del ser humano que es el lenguaje, su ausencia o su disminución implican consecuencias personales, familiares, sociales, educativas y culturales de gran importancia. Oír es hablar. Hablar es la principal consecuencia funcional de la audición. Nadie aprende a leer y escribir si previamente no ha consolidado su código lingüístico oral. La audición es la vía habitual para adquirir el lenguaje, uno de los más importantes atributos humanos. El lenguaje permite a los seres humanos la comunicación a distancia y a través del tiempo y ha tenido una participación decisiva en el desarrollo de la sociedad y sus numerosas culturas. El lenguaje es la principal vía por la que los niños aprenden lo que no es inmediatamente evidente, y desempeña un papel central en el pensamiento y el conocimiento. La audición es muy importante para nuestra vida cotidiana. Mediante el sonido nos podemos comunicar, escuchar música, disfrutar de los sonidos de la naturaleza, nos sirve también para ponernos alerta ante algún tipo de peligro, etc. Por esto y más, la audición debe considerarse, sin lugar a dudas, como uno de los más grandes dones funcionales del ser humano. En primer lugar, nos centraremos en qué es el sonido y la anatomía del oído para pasar a analizar el proceso de la audición. Se mostrarán, posteriormente, las pruebas audiométricas diagnósticas que se utilizan en la actualidad para determinar la presencia de cualquier patología, su pronóstico y la posible respuesta que pueda darse. 2
MAPA CONCEPTUAL EL SONIDO LAS AUDIOMETRÍAS LA AUDICIÓN EL OÍDO: ANATOMÍA Oído externo Oído medio Oído interno EL PROCESO DE LA AUDICIÓN PRUEBAS DE EXPLORACIÓN AUDITIVA Acumetrías 3
1. EL SONIDO. El término sonido se usa de dos formas distintas. Los fisiólogos definen el sonido en término de las sensaciones auditivas producidas por perturbaciones longitudinales en el aire. Para ellos, el sonido no existe en un planeta distante. En física, por otra parte, hace referencia a las perturbaciones por sí mismas y no a las sensaciones que producen. En este tema abordaremos el sonido desde ambos puntos de vista, tanto el físico como el fisiológico. El sonido humanamente audible consiste en ondas sonoras consistentes en oscilaciones de la presión del aire, que son convertidas en ondas mecánicas en el oído humano y percibidas por el cerebro. El sonido está originado por las variaciones de presión que se producen en un medio elástico (aire), produciendo unas ondas sonoras. Dichas ondas son captadas por el pabellón auditivo, que realiza la función de antena y son proyectadas hacia el conducto auditivo, el cual las conduce hacia el tímpano, que vibrará ante las fluctuaciones experimentadas en la presión sonora. La vibración del tímpano producirá un movimiento en la cadena osicular, que generará a su vez un efecto de pistón en la ventana oval (fig.1). Esta transmisión mecánica tiene como objeto, amplificar la presión inicial transmitida por el tímpano y aumentarla en la ventana oval, con el fin de compensar el factor de transmisión que existe cuando el sonido pasa de un medio aéreo a un medio acuoso. Dicha amplificación es posible gracias a la diferencia de superficie entre el tímpano (55 mm.) y la ventana oval (3,2 mm.) y al efecto de palanca que ejerce la cadena de huesecillos (1,3/1), produciendo dicho sistema una amplificación de la energía en aproximadamente 60 veces. Figura 1. Efecto de las ondas sonoras sobre las estructuras del oído- Thibodeau, G.A.- Harcourt Brace 1.998 4
El efecto mecánico de pistón ejercido por la plátina del estribo sobre la ventana oval, va a producir un movimiento de los líquidos perilinfáticos que se encuentran en la cóclea y que comunican la rampa vestibular y la rampa timpánica. Dicho desplazamiento de los líquidos van a producir una deformación en la membrana Basilar sobre la que se sustenta el órgano de Corti, creando una oscilación parecida a las ondas que se producen en un estanque cuando se deja caer una piedra. La distorsión del conducto coclear hace que este oscile de un lado a otro, hacia la rampa vestibular y hacia la rampa timpánica de manera alternativa (fig. 2). Figura 2. Excitación de las células Despopoulos, A Doyma 1.994 Las deformaciones u oscilaciones que se producen en la membrana basilar, van a originar fuerzas de cizallamiento entre la membrana tectorial y las células ciliadas, sufriendo estas últimas una inclinación tangencial, que provocará una excitación neuronal, dando lugar a impulsos nerviosos que son percibidos en el ámbito cerebral como un sonido. 5
La onda producida por la oscilación de la membrana basilar se denomina onda viajera (fig. 3) y en su máxima amplitud determina la excitación de unas células ciliadas, cuya situación topográfica dentro de la cóclea vendrá determinada por la frecuencia del sonido que ha dado lugar a dicha excitación. Figura. 3. Ondas de propagación en la Cóclea Despopoulos, A Doyma 1.994 Los impulsos nerviosos generados a través de las sinapsis, se transmiten por el nervio acústico para su codificación en los centros auditivos superiores, generando la interpretación del estímulo sonoro. 6
2. EL OÍDO: ANATOMÍA. El órgano de la audición es el oído, funcionando también como órgano sensorial del equilibrio, por lo que en ocasiones las alteraciones de la audición y el equilibrio van íntimamente ligadas. El oído comienza su desarrollo alrededor de la 21 semana desde la génesis del embrión. Cuando nacemos tenemos ya un sistema anatómicamente desarrollado como órgano receptor, siendo los dos primeros años de vida fundamentales para el desarrollo de la capacidad de adquisición y procesamiento de la información por parte del sistema nervioso central. Es un órgano bilateral situado a ambos lados del cráneo y que podemos dividirlo en tres áreas anatómicas: oído externo, oído medio y oído interno (fig. 4). Las dos primeras tienen por misión la transmisión de las ondas sonoras y la última, la percepción de estas ondas. OÍDO EXTERNO Figura 4. Anatomía del oído Thibodeau, G. A. Harcourt Brace 1998 Compuesto por el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo. El pabellón auricular es la oreja y se trata de una estructura cartilaginosa cuya función es ayudar a la captación de las ondas sonoras. El conducto auditivo externo es un tubo por el que viaja la onda sonora hasta el oído medio. El revestimiento que cubre el conducto auditivo secreta cerumen, cuyas funciones son: - Impedir la entrada de cuerpos extraños. - Evitar que las células del conducto se resequen. 7
En el extremo del conducto está la membrana timpánica o tímpano. La membrana sirve de límite entre el oído externo y el oído medio. OÍDO MEDIO Está situado a continuación del oído externo y ante el oído interno. Su función es recoger las ondas de sonido que recibe del oído externo, convertirlas en vibraciones y llevarlas hasta el oído interno. Se trata de una pequeña cavidad llena de aire, situada detrás del tímpano. El aire, que posibilita que la membrana timpánica vibre, entra a esta cavidad desde la boca por la Trompa de Eustaquio. Así, la misión de ésta es mantener el equilibrio entre la presión del aire interior del oído y la del exterior, el aire atmosférico, dado que cualquier diferencia anormal de presión entre un lado y el otro de la membrana timpánica impediría su libre vibración. Dentro de la cavidad se encuentra la cadena de huesecillos formada por el martillo, el yunque y el estribo. Los huesecillos vibran por el movimiento de la membrana timpánica y transmiten ese movimiento a través de otra membrana denominada ventana oval, que está situada en una abertura en la pared ósea externa del oído interno. La ventana oval sería el límite entre el oído medio y el interno. La importancia de los huesecillos vibratorios está en el hecho de que el oído interno está lleno de líquido, que es más difícil de poner en movimiento que el aire y actúan como palancas en serie para amplificar las vibraciones. OÍDO INTERNO Se encuentra al otro lado de la ventana oval, distribuido en el laberinto óseo, en el que se pueden diferenciar tres formaciones. La primera de ellas es el vestíbulo, la segunda está situada por encima y detrás del vestíbulo y consiste en los canales semicirculares que contienen las células del sistema vestibular, relacionado con el sentido del equilibrio, pues mantiene y controla de forma refleja la posición de la cabeza y los ojos. La tercera formación es la cóclea o caracol, estructura en forma de concha de caracol, donde se encuentran las células sensoriales de la audición. Un corte transversal hecho en la cóclea nos permite ver tres conductos o tubos diferentes: rampa vestibular, rampa timpánica (en ambas se encuentra un líquido llamado perilinfa) y rampa coclear (en cuyo interior se encuentra otro líquido denominado endolinfa). De las tres rampas, dos de ellas están separadas por la membrana basilar. Encima de la membrana basilar se encuentra el órgano de Corti que es el que contiene las células, externas e internas, especializadas en la recepción del sonido. 8
En la base de estos receptores se encuentran las dendritas de las neuronas auditivas, que forman parte de la vía aferente (vía nerviosa que va desde el oído al cerebro) de la audición. También se encuentran aquí las terminaciones axónicas de las vías eferentes (vía nerviosa que va desde el cerebro hasta el oído). 1 Es en el órgano de Corti donde la energía sonora o mecánica se traduce a energía bioeléctrica dado que el cerebro tan sólo interpreta impulsos eléctricos. Figura 5. Oído interno - Thibodeau, G.A. Harcourt Brace 1.998 1 Las vías nerviosas son caminos de ida y vuelta, unas van desde el órgano receptor del estímulo al cerebro (vías aferentes) y, otras recorren el camino a la inversa, llevando la respuesta del cerebro (vías eferentes). 9
3. EL PROCESO DE LA AUDICIÓN. De forma muy simple podría decirse que el oído externo recoge el sonido, el medio lo transmite y en el interno se traduce la energía mecánica en energía neural para ser interpretada por el cerebro. La misión del oído externo es la de recoger las ondas sonoras y conducirlas a través del conducto auditivo externo hasta el oído medio. La secreción del cerumen, así como su forma sinuosa, actúan no sólo como mecanismos de protección contra la introducción de cuerpos extraños, sino también contra sonidos demasiado agudos que pueden dañar el oído medio o la cóclea. Por su parte, el oído medio, cumple las siguientes funciones: - Transmisión de las vibraciones sonoras hacia el oído interno. - Amplificación de dichas vibraciones. - Protección del oído interno contra sonidos demasiado intensos. Cómo realiza el oído medio esas funciones? La membrana del tímpano vibra por efecto de la onda sonora transmitida por el conducto auditivo externo y su vibración es distinta, dependiendo de las frecuencias, con el objeto de proteger el oído interno de sonidos que pudieran afectarle. La vibración que llega al tímpano se transmite por la cadena de huesecillos hasta la ventana oval. A intensidades pequeñas, la cadena osicular vibra como una unidad sólida ; a intensidades mayores entran en función de las articulaciones entre los huesecillos, absorbiendo parte de la energía, lo que representa otra protección para el oído interno. Otro mecanismo de defensa en el oído medio es el movimiento que realiza el estribo, concretamente la plátina, cuando entra en la ventana oval para presionar los líquidos del oído interno. A intensidades normales el estribo se mueve de dentro a afuera como un émbolo. Cuando la intensidad es muy alta, la plátina cambia su eje de rotación. En cuanto a la transmisión del sonido, los huesecillos transforman un movimiento de gran dimensión y poca fuerza, en movimiento de poca dimensión y gran fuerza pues es más difícil la transmisión en un medio líquido, en el oído interno, que en uno gaseoso, en el oído medio. En todo este proceso, la misión de la Trompa de Eustaquio es ventilar la caja del tímpano para nivelar la presión del aire exterior e interior, hecho indispensable para que el tímpano pueda vibrar libremente, asegurando así la audición y la protección del órgano auditivo de las variaciones súbitas de presión atmosférica. 10
Una vez que la onda sonora se ha transmitido por el oído medio de forma mecánica, ésta llega hasta el oído interno, donde esa sensación sonora se convierte en excitación nerviosa que es la que llegará hasta el sistema nervioso central para ser interpretada. Las vibraciones mecánicas se transmiten a los líquidos presentes en la cóclea que se llaman perilinfa y endolinfa. Este proceso produce en esos líquidos una onda que desplaza los cilios, que son como unos pelillos, de las células sensoriales de la cóclea, transformando la energía mecánica en eléctrica mediante un fenómeno mecánicoquímico-eléctrico. Concretamente tiene lugar cuando dos membranas, basilar y tectorial, presentes en el oído interno, se frotan entre sí por el efecto de esa onda y transforman la energía mecánica en energía eléctrica. Una vez transformada la energía mecánica en energía eléctrica, ésta se va transmitiendo por medio de sinapsis (contactos entre células nerviosas o neuronas) por el nervio auditivo. Finalmente, y para llegar a la corteza cerebral, ese impulso nervioso sigue la trayectoria del nervio que se denomina VIII par. Esa vía neuronal o nervio que va del órgano de Corti (cóclea) al área auditiva de la corteza cerebral es más compleja que en otros sistemas, por lo menos, en cuanto a la cantidad de sinapsis que hay a lo largo de su trayecto. El VIII par craneal tiene dos ramas, una denominada coclear, responsable de transmitir el sonido ya convertido en impuso eléctrico, y otra vestibular, que transmite señales relacionadas con el equilibrio. Ambas ramas entran en la cavidad craneal a través de una abertura en el hueso. Ya en el interior del cerebro termina en la corteza auditiva. Una vez ha llegado a la corteza auditiva esa sensación sonora debe ser interpretada por el cerebro, para ello, primero llega al área auditiva primaria, en la que hay una representación de los tonos agudos, graves y medios. Ahí se perciben, aunque no se identifiquen o reconozcan. Para eso, para ser interpretados, deben pasar al área auditiva secundaria o zona gnóstica, situada alrededor del área primaria. Como resultado, los sonidos se reconocen y se comprenden. Cuando se han interpretado esos sonidos se da una respuesta de la corteza cerebral. Desde el cerebro se dirigen otra vez hacia el oído las vías eferentes, formando un circuito de retroalimentación. Esta respuesta que envía el cerebro le permite controlar el sistema auditivo al posibilitar una mejor discriminación de la señal auditiva respecto del ruido de fondo y facilitar una adaptación de la sensibilidad del oído a la intensidad del sonido. A continuación se presenta un esquema de cómo se realiza la transmisión del estímulo sonoro hasta la corteza cerebral, ya convertido en impulso eléctrico, y la respuesta que ésta da. 11
ENERGÍA MECÁNICA OÍDO EXTERNO OÍDO MEDIO OÍDO INTERNO Fenómeno Mecánico- Químico- Eléctrico CÓCLEA ÓRGANODE CORTI ENERGÍA ELÉCTRICA CORTEZA CEREBRAL 12
4. PRUEBAS DE EXPLORACIÓN AUDITIVA. Antes de describir las diferentes pruebas diagnósticas debemos aclarar una serie de conceptos referidos a aquellas cualidades o parámetros que permiten diferenciar un sonido de otro. Estas cualidades son intensidad, timbre, duración y tono. Intensidad: La intensidad del estímulo auditivo se mide en decibelios (db o dbs). Si tenemos en cuenta que el «umbral» es el punto a partir del cual una persona empieza a ser consciente de una sensación, podemos definir el «umbral auditivo» como la intensidad mínima que necesita una persona para empezar a oír, y el «umbral de dolor» como la intensidad máxima que es capaz de soportar su oído. Entre estas dos intensidades se encuentra el umbral de confort, desde donde tendremos la sensación más cómoda y agradable de estimulación sonora. Timbre: Esta cualidad nos va a permitir identificar dos fuentes sonoras diferentes. Duración: Permite diferenciar entre un sonido corto y un sonido largo cuando el resto de sus cualidades o parámetros son idénticos. Tono: Permite la distinción entre un sonido grave y otro agudo. Las frecuencias agudas nos permiten mejorar la discriminación de los fonemas del habla, y las frecuencias graves permiten captar los parámetros esenciales del habla como ritmo y entonación. El oído humano percibe aquellos sonidos cuyas frecuencias se encuentran entre 20 y 20.000 vibraciones por segundo (frecuencias audibles). La frecuencia se mide en ciclos por segundo y se expresa en hercios (Hz). El rango de frecuencias conversacionales de la voz humana está entre 250 y 3.000 Hz, si bien algunos fonemas se encuentran situados entre los 4.000 y los 8.000 Hz. El éxito de la rehabilitación y del proceso educativo de un niño con deficiencia auditiva depende en gran medida del diagnóstico precoz. El diagnóstico y la evaluación auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de pérdida auditiva que padece el niño, sino también, las repercusiones que dicho déficit va a tener en el desarrollo del habla y del lenguaje. La exploración clínica audiológica no se realiza a todos los recién nacidos, si bien existen en la actualidad algunos proyectos de screening 2 auditivo en neonatos, pero lo habitual es realizar la exploración, solo cuando existe un contexto de riesgo: 2 Anglicismo utilizado para indicar una estrategia aplicada sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad. 13
- Niños con antecedentes familiares de deficiencia auditiva. - Niños cuya madre ha padecido durante su gestación alguna patología grave. - Niños que han sufrido algún tipo de patología o daño durante el parto. - Niños prematuros o con muy bajo peso. En estos casos el diagnóstico de deficiencia auditiva se establece precozmente durante los primeros días de vida mediante un screening con acumetría de reflejos incondicionados, que posteriormente se complementará con otras pruebas, si el niño no responde al mismo. En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la existencia de una pérdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si ésta es profunda (el bebé no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le llama, etc.) y a edades mucho más avanzadas, 3 a 6 años si la pérdida es leve o media. Son muchas las pruebas diagnósticas que se aplican para la detección precoz de la deficiencia auditiva y sería extenso su desarrollo, vamos pues a reseñar, la más importante y la que con mayor frecuencia se realiza: la acumetría. ACUMETRÍA La acumetría es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una cuantificación orientativa sobre el grado de audición. Existen dos tipos de acumetría según el estímulo aplicado: acumetría con voz y acumetría con diapasones. La audiometría instrumental clásica con diapasones 3 (acumetría), es una exploración de gran utilidad para averiguar de forma sencilla y rápida, si la lesión que produce la pérdida auditiva, se asienta en el oído externo o medio (hipoacusia de conducción) o bien en el oído interno (hipoacusia de percepción). Su importancia pues, no se centra en hallar el umbral de audición del sujeto, sino en realizar un topodiagnóstico, que nos permita localizar la lesión. La frecuencia del diapasón vendrá determinada por la constitución, el peso y el grosor de la pieza. El clásico Set de Hartman (fig. 6), que consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a 2.048 Hz. es el más utilizado para estas exploraciones. 3 El diapasón es una horquilla metálica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibración produce sonidos puros de distinta frecuencia. 14
Figura 6. Set de Harman Clásicamente se describen dos pruebas básicas: la prueba de Weber y la prueba de Rinne: Prueba Weber La prueba consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre el vértex 4, preguntándole al sujeto en que oído percibe con más intensidad el sonido. Los resultados pueden ser: - Que el sonido se oiga igual por ambos oídos, lo que significa que el sujeto tiene una audición normal o idéntica patología en ambos oídos. - Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el oído de peor audición, lo que determina la existencia de una hipoacusia de conducción o transmisión en este oído. - Que el sonido se oiga mejor por el oído de mejor audición, lo que determina una hipoacusia de percepción en el oído contrario. 4 Punto máximo del cráneo en el plano medio sagital. 15
Figura 7. Prueba Weber Bernal Zafra, S. - UCA 2.000 Prueba de Rinne El objetivo de esta prueba es comparar la vía aérea con la vía ósea, estableciendo la diferencia de tiempo de audición entre ambas vías. Se coloca el mango diapasón en la mastoide 5 del sujeto examinado, pidiéndole que nos diga cuándo deja de percibirlo; a continuación acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiéndole que nos diga si percibe aún por vía aérea. - Si el sujeto sigue oyendo el diapasón por vía aérea, aunque haya dejado de percibirlo por vía ósea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audición normal o una hipoacusia de percepción. - Si el sujeto no percibe la vibración del diapasón por vía aérea más tiempo que por vía ósea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisión. 5 Porción posterior del hueso temporal detrás de la oreja. 16
Figura 8. Prueba de Rinne Bernal Zafra, S. - UCA 2.000 En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un oído, el sujeto percibe el sonido por vía ósea, pero no en el oído explorado, sino en el contralateral, dado que la vibración se transmite a través del cráneo al oído contrario. El sujeto contesta que oye, pero esta audición se está realizando a través del oído sano y no a través del patológico. Se podría deducir, que existe una hipoacusia de transmisión, cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepción. Estos casos se denominan como Falso Rinne (-). Además, existen otros tipos de pruebas acumétricas complementarias como: Prueba de Schwabach La prueba se fundamenta en el tiempo de percepción de un sonido por vía ósea, entre el sujeto examinado y el examinador (con audición normal). Se coloca el diapasón en Vibración sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiéndole que nos indique cuando deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasón sobre la mastoides del examinador, comprobando si el examinador continúa percibiendo sonido o por el contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audición del sujeto examinado es normal o patológica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne. Prueba de Bing Se procede como en el anterior test pero obturando el conducto auditivo externo. Los resultados normales muestran una conducción ósea absoluta (COA) superior a la conducción ósea relativa (COR). Si existe una sordera de transmisión, el sonido no es percibido, debido principalmente al bloqueo del estribo (COA=COR). 17
Prueba de Bonnier Se sitúa el diapasón de 250 Hz sobre la rótula. El test normal no permite la percepción del sonido, salvo en el caso de una anquilosis del estribo. Prueba de Gellé Decimos que es positivo cuando la compresión de sonido en el conducto auditivo externo con un espéculo 6 o con la pera de Politzer 7 disminuye la audición de un diapasón sobre la mastoides. El tímpano se proyecta hacia adentro y pone la cadena de huesecillos en tensión. Decimos que es negativo cuando la compresión no influye (anquilosis del estribo) sobre la audición por vía ósea. Prueba de Lewis-Federici Consiste en comparar el tiempo de audición por la vía ósea con el de percepción cartilaginosa en el trago. Se coloca el diapasón sobre la mastoides y se dice al enfermo que indique el momento en que lo deje de oír, en ese instante se apoya sobre el trago la base del diapasón de forma que se obture el conducto. En el normal y en el hipoacúsico de percepción se oye más por el trago que por la vía ósea, no así en los trastornos de conducción en que se escucha más tiempo por la mastoides. 5. LAS AUDIOMETRÍAS. El estudio audiométrico es una técnica que nos permite conocer el grado de pérdida auditiva (umbral de la audición), el tipo de pérdida (conducción o percepción) y los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables). La audiometría se basa en el estudio de dos parámetros (frecuencia e intensidad) que nos van a permitir establecer el campo auditivo o espacio acústico. La frecuencia de un sonido es el número de oscilaciones por segundo que se producen como consecuencia de una onda sonora, viene determinada por una unidad cuantificable que es el Hertz (Hz) y la sensación subjetiva de oír esta frecuencia se llama tono. Podemos percibir tonos graves y agudos, que se corresponden con frecuencias bajas y altas. Como ya hemos visto, la intensidad o fuerza de un sonido viene determinada por la amplitud de su onda (fig. 9), es decir la distancia existente entre dos zonas de máxima y 6 Instrumento destinado a dilatar la entrada de ciertas cavidades y mantener separadas las paredes de las mismas con el objeto de examinar su interior directamente o por medios de reflexión propias del instrumento. 7 Bomba neumática de goma, con una capacidad aproximada de 200 ml, unida a un tubo flexible de 20 cm que termina en una oliva metálica o de material plástico. 18
mínima presión y su unidad cuantificable es el decibelio (db). Si el sonido se emite con muchos decibelios, lo oiremos con mayor fuerza, y a la inversa, si se emite con pocos decibelios lo oiremos con poca fuerza. El espacio acústico entendido de una manera amplia, sería aquel que está comprendido por todas las frecuencias e intensidades existentes. Dicho especio acústico varía para cada ser vivo, existiendo muchos animales cuyo espacio acústico es más amplio que el del hombre. Figura 9. Onda sonora Despopoulos, A. 1.994 El oído humano está capacitado para percibir sensaciones sonoras de frecuencias e intensidades comprendidas entre los 16 y 20.000 Hz y 0 y 140 db, estando en 120 db el umbral del dolor. La diferencia de intensidad existente entre el umbral de la audición y el umbral del dolor, se denomina dinámica auditiva. En la gráfica de Wegel (fig. 10) se puede apreciar el campo auditivo de un sujeto normal, correspondiendo la zona sombreada del centro con las intensidades y frecuencias del habla. 19
Figura 10. Gráfica de Wegel Para realizar las audiometrías utilizamos el audiómetro (fig. 11), que es un aparato eléctrico, capaz de producir o reproducir estímulos sonoros (tonos puros o palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 db y frecuencias comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo gráficamente los resultados en un audiograma (fig. 12). La exploración se puede realizar por vía aérea, vía ósea y a campo libre, siempre en cámara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales ajenos a la exploración. Figura 11. Audiómetro Figura 12. Audiograma El principal objetivo de la audiometría es obtener los niveles mínimos de intensidad a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estímulos sonoros. Cuando esta audiometría se realiza mediante la emisión de tonos puros se denomina audiometría tonal y cuando se utilizan palabras amplificadas audiometría vocal o logoaudiometría, en ambas pruebas se necesita la colaboración del sujeto. Audiometría tonal 20
La audiometría tonal por vía aérea explora mediante unos auriculares que se coloca el sujeto, el nivel mínimo de audición que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido exhaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles. La exploración por vía ósea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre el mastoides del oído del sujeto el sonido se transmite directamente al oído interno, eliminando la función del oído externo y medio. La simbología (fig. 13) utilizada para reflejar los resultados de la exploración en el audiograma será la siguiente: Audiometría vocal Figura 13. Simbología del audiograma La audiometría vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captación y de discriminación del oído para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad. La prueba se realiza con el audiómetro, reproduciendo una lista de palabras balanceadas, que el sujeto deberá reconocer y repetir. La prueba determinará el umbral de inteligibilidad (el sujeto oye y comprende) y sus resultados de reflejarán en una gráfica (fig. 14), en cuya abscisa se indican los decibelios de intensidad y en la ordenada el porcentaje (%) de palabras reconocidas. Figura 14. Audiometría vocal La audiometría vocal establece la capacidad de comprensión del oído ante los fonemas, mientras que la audiometría tonal solamente determina la capacidad de captación de tonos. Las palabras empleadas en la audiometría vocal deben de tener significado para el paciente, deberán ser del vocabulario usual del sujeto. 21
Existen muchas listas de palabras de diferentes autores, pero cada profesional debería elaborarse su propia lista en función del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geográfica. Audiometrías infantiles Existen otras audiometrías en las cuales la colaboración del paciente no supone una explicación y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona al niño para responder ante juegos o imágenes. Estas pruebas se realizan en niños de corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente audiometrías tonales. Sin desarrollar su aplicación, podemos destacar las siguientes: Audiometría de Reflejo de Orientación Condicionado (R.O.C.). Audiometría Peep-Show 8. Audiometría lúdica. BIBLIOGRAFÍA ANGULO, A. (1997): Audioprótesis: Teoría y práctica. Ed. Masson. BECKER, W. (1986): Otorrinolaringología-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma. BUSTO, M.C. (1998): Manual de logopedia escolar. Niños con alteraciones del lenguaje oral en Educación Infantil y Primaria. 2. ª edición. Madrid: CEPE. CENTRO NACIONAL DE RECURSOS PARA LA EDUCACIÓN ESPECIAL (1988a). La deficiencia auditiva. Madrid: Ministerio de Educación y Ciencia. CENTRO NACIONAL DE RECURSOS PARA LA EDUCACIÓN ESPECIAL (1988b). Entrenamiento auditivo. Madrid: Ministerio de Educación y Ciencia. DE SEBASTIÁN, G. (1987): Audiología práctica. Ed. Médico Panamericana. DESPOPOULOS, A. (1994): Texto y Atlas de Fisiología. Ediciones Doyma. DONALDSON, A; MILLER J.M. (1987): Anatomía del oído en Tratado de Otorrinolaringología, tomo I. Buenos Aires, Ed. Panamericana. DUMONT, A. (1999): El logopeda y el niño sordo. 2. ª edición. Barcelona: Masson. GALLARDO, J.R; GALLEGO, J.L: (1993). Manual de logopedia escolar. Un enfoque práctico. Málaga: Ediciones Aljibe. 8 Obtención de los umbrales de audición en el niño, por medio de técnicas lúdicas. La prueba consta de un diorama tipo tren o proyecciones en las que se ilumina el paisaje o el tren se mueve. 22
GOTZENS, A.M; MARRO, S. (1999): Prueba de valoración de la percepción auditiva. 1. ª edición. Barcelona: Masson. LORENZO, F: Exploración Audiométrica y Adaptación de prótesis. Ed. CEPE. PEÑA, J. (1992): Manual de logopedia. 3. ª reimpresión. Barcelona: Masson. PERELLÓ, J. (1998): Diccionario de Logopedia, Foniatría y Audiología. Barcelona: Masson. RAMÍREZ CAMACHO, R. (1989): Manual de Otorrinolaringología. Ed. Mc Graw Hill. SOS ABAD, M; SOS LANSAC, M.L. (1992): Diccionario básico de Logopedia. Madrid: Index. THIBODEAU, G. (1998): Estructura y función del cuerpo humano. Harcourt Brace. TORRES MONREAL, S. (1995): Deficiencia auditiva: Aspectos psicoevolutivos y educativos. Málaga: Ediciones Aljibe. TORRES, S. (1999): Deficiencia auditiva: guía para profesionales y padres. Málaga. Ed. Aljibe. 23