La resistencia a antibióticos y el tratamiento del acné Cómo hacer frente al reto Puntos clave En la Cumbre del G8 en Junio de 2013, los ministros de ciencia se centraron en estrategias sobre resistencia a antimicrobianos para detener el mal uso de los antibióticos mediante la optimización de las pautas de prescripción de los médicos, con el objetivo de preservar la eficacia de los antibióticos existentes contra las infecciones 1 La resistencia antibacteriana ha sido un importante tema sanitario durante más de 10 años. La prescripción excesiva para el resfriado en niños ha contribuido considerablemente a la resistencia bacteriana frente a los antibióticos 2 Si no desaceleramos la diseminación de la resistencia bacteriana a nivel mundial, esto podría tener consecuencias graves para la salud: muchas infecciones comunes serían difíciles o imposibles de tratar y los procedimientos quirúrgicos rutinarios podrían llegar a ser letales 3,4 En el tratamiento del acné, el uso generalizado ha dado lugar al aumento de la prevalencia de cepas de Propionibacterium acnes (P. acnes) resistentes en todo el mundo, lo cual es un factor que contribuye al problema mundial de resistencia antimicrobiana 5,6 La aparición de la resistencia antibacteriana mediante varios mecanismos 7 ha provocado fracasos en el tratamiento, una respuesta reducida en los pacientes con acné 8,9 Los antibióticos orales son una importante opción de tratamiento para los pacientes con acné más grave y, en este momento, otras alternativas, como la isotretinoína oral, se asocian con efectos secundarios graves. Sin embargo, existen alternativas altamente eficaces a los antibióticos tópicos En respuesta a la necesidad urgente de hacer frente a esta creciente amenaza, se han emitido directrices que hacen un llamamiento al uso responsable y adecuado de los antibióticos, incluidos los utilizados en el tratamiento del acné 1,4,9 La resistencia a antibióticos: una importante amenaza a la seguridad Una de las prioridades de la Cumbre del Grupo de los Ocho (G8) de 2013 y liderando un decisivo informe del Center for Disease Control (CDC) de los EE. UU. fue la resistencia a antibióticos, un problema que está aumentando a un ritmo alarmante. Los ministros de ciencia de la reunión lo identificaron como «un importante reto de la seguridad sanitaria en el siglo XXI» 1,9,10 Más recientemente, el gobierno estadounidense publicó su estrategia nacional para luchar contra la resistencia a antibióticos (septiembre de 2014), comprometiéndose a evitar, detectar y controlar las enfermedades y las muertes debidas a bacterias resistentes a los antibióticos, lo hará implementando medidas para mitigar su aparición y su expansión, subrayando la importancia de la situación a escala global. En dermatología, la cuestión de la resistencia a antibióticos es de gran importancia debido al creciente número de cepas bacterianas que muestran resistencia al tratamiento del acné. Las directrices publicadas por la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéuticos del Acné), avaladas por la American Academy for Dermatology (AAD) en 2014, describen el tratamiento y las medidas de gestión recomendados que los dermatólogos pueden tomar para limitar la creciente amenaza de la resistencia a antibióticos. 9 Se menciona específicamente que los antibióticos orales y tópicos no se deben utilizar como tratamiento único. Sin embargo, el 35% de los antibióticos orales y el 46% de los antibióticos tópicos se prescriben solos en la actualidad. 12
La resistencia a los medicamentos proviene en gran medida del uso generalizado de los antibióticos en la salud humana y animal, así como en la producción de alimentos. 3,4 Se cree que usar antibióticos en exceso para tratar el resfriado en niños es un factor importante que contribuye al rápido aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos 2 y, tradicionalmente, este ha sido el foco de los gobiernos para hacer frente al mal uso de los antibióticos. En 2004, las autoridades le prestaron una mayor atención a las infecciones bacterianas nosocomiales, pues la propagación de Staphylococcus aureus (SARM) y Clostridium difficile (C. difficile) resistentes a la meticilina se convirtió en noticia de primera plana en el Reino Unido. Las medidas puestas en marcha lograron reducir los casos de SARM y C. difficile a 84,7% y 53%, respectivamente. 4 La prevalencia de la resistencia a antibióticos está aumentando rápidamente en todo el mundo; prácticamente todas las áreas del mundo están afectadas. 12 El problema también se está expandiendo en su alcance, con un número en aumento de cepas microbianas que presentan resistencia a una creciente lista. 6 De no abordarse, la resistencia podría derivar en un brote mundial de las enfermedades previamente tratables y podría aumentar el riesgo de los procedimientos quirúrgicos rutinarios. 10 El impacto de las bacterias resistentes a los antibióticos (ARB) es un problema a nivel mundial 13 La resistencia a antibióticos plantea un importante riesgo para la salud pública, ya que se asocia con enfermedades y estancias hospitalarias prolongadas, tratamientos más complicados y tasas de mortalidad más altas. 3,13 En Europa, el impacto anual estimado de la resistencia a antibióticos es: 14 25,000 muertes a mayores (debido a infecciones nosocomiales por bacterias resistentes) 2,5 millones de días de hospitalización evitables 1,500 millones en costes de atención médica y pérdida de productividad
La aparición de la resistencia a antibióticos La resistencia a antibióticos se produce cuando las cepas de bacterias ya no responden a los antibióticos utilizados para tratar las infecciones causadas por estos microorganismos. La resistencia puede surgir a través de varios mecanismos: 4,6 Mutaciones genéticas aleatorias en ADN bacteriano Transferencia de genes resistentes a los antibióticos entre bacterias Propiedades intrínsecas que neutralizan el efecto de los antibióticos El uso da lugar a que las bacterias resistentes sobrevivan y se reproduzcan, mientras que se eliminan las cepas sensibles. 4,15 Con el tiempo, esto ha provocado un aumento gradual de la expansión de las cepas bacterianas resistentes a los antibióticos. 4 Aumento de la prevalencia de cepas de P. acnés resistentes Hasta hace poco, el foco del mal uso de los antibióticos ha sido limitado, pero en la actualidad está cambiando para incluir otras enfermedades en las que los antibióticos han sido la principal opción de tratamiento, como el acné. El creciente número de cepas bacterianas que presentan resistencia al tratamiento del acné reflejan el aumento a nivel mundial de la resistencia a antibióticos. Esta aparición de P. acnes resistente, uno de los factores que intervienen en la patogénesis del acné, se ha atribuido a la prescripción generalizada orales y tópicos en el tratamiento del acné. 5,6 Los informes estiman que la prevalencia global de las cepas resistentes de P. acnes ha aumentado de manera constante durante los últimos 30 años, 16,17 aumentando del 20% en 1978 al 62% en 1996. 6 Según las directrices, los antibióticos orales y tópicos no se deben utilizar conjuntamente para tratar el acné, aunque los datos sobre las prescripciones indican que el 23% de las prescripciones orales se siguen combinando con un antibiótico tópico. Los antibióticos orales siguen siendo una importante opción de tratamiento para los pacientes con acné moderado a grave. La isotretinoína oral se puede utilizar en pacientes con acné grave, pero puede producir numerosos efectos secundarios graves, como la teratogenicidad (malformación fetal). Sin embargo, existen alternativas a los antibióticos tópicos, como los retinoides tópicos y el peróxido de benzoílo (POB). Una táctica importante para preservar la eficacia de los antibióticos es asegurarse de que los antibióticos orales se utilizan solamente durante un tiempo limitado y que no se utilizan en combinación con un antibiótico tópico. 16 La resistencia a antibióticos puede tener graves consecuencias para los pacientes y la comunidad en general. Para los pacientes con acné, las bacterias de P. acnes resistentes pueden dar lugar a tratamientos fallidos, en los que los pacientes con acné muestran una respuesta reducida, escasa o nula al tratamiento o posiblemente, sufren recaídas que se podrían haber prevenido. 8,9 P. acnes también se ha asociado en raras ocasiones con infecciones más graves en enfermedades como artritis, 18,19 endocarditis 20 y, generalmente asociado con cirugías, implantes y pacientes inmunocomprometidos. 21 Además, las bacterias presentes en otras áreas del cuerpo, tales como la flora protectora normal presente en el intestino o las que tenemos como comensales humanos pueden sufrir cambios a causa de la presión selectiva de los antibióticos. 9
Factores que contribuyen El rápido aumento de la resistencia a antibióticos en el tratamiento del acné se ha atribuido a varios factores: Práctica de prescripción 16 Uso 3,16 Supervisión limitada 3 Uso inadecuado o indiscriminado Tratamiento antibiótico a largo plazo (>12 semanas) Dosis por debajo de los niveles recomendados Tratamiento único con antibióticos Uso simultáneo de antibióticos orales y tópicos Uso simultáneo químicamente diferentes Mal cumplimiento No finalizar el ciclo completo Varios ciclos Fácil acceso a los antibióticos Transmisión en la comunidad 4,6 Falta de sistemas de vigilancia que supervisen el uso, así como la aparición y propagación de cepas resistentes Medidas insuficientes de control de infecciones cruzadas El contacto directo entre las personas da lugar a la propagación de cepas resistentes Los viajes internacionales y el comercio facilitan la difusión fácil y rápida de bacterias resistentes en todo el mundo Cómo abordar el problema general de la resistencia a antibióticos Hay una necesidad urgente de que los gobiernos, los profesionales de la medicina, la industria farmacéutica y las personas trabajen juntos y hagan frente a la amenaza de la resistencia a antibióticos. Las recomendaciones para hacer frente al desafío incluyen: 1,3,4 Conservar la eficacia de los agentes antibióticos existentes Fomentar el uso adecuado de los antibióticos Desarrollar diagnósticos rápidos para informar del uso Apoyar la cooperación internacional y compartir datos de vigilancia Fomentar el desarrollo de nuevos antibióticos Qué podemos hacer en dermatología para contribuir a la reducción de la resistencia a antibióticos? Los antibióticos orales son una importante opción de tratamiento para el acné y han ayudado a muchos pacientes, pero los médicos tienen ahora la responsabilidad de asegurarse de que están optimizando sus pautas de prescripción al usar antibióticos orales y tópicos para reducir la propagación del acné resistente a los antibióticos. Esto significa prescribir de forma responsable antibióticos orales y evitar el uso de antibióticos tópicos. Los antibióticos orales se deben prescribir a pacientes con acné de moderado a grave, solamente para tratamientos de corta duración y se deben combinar con POB (para evitar el uso de antibióticos tópicos por completo) y retinoides tópicos (para abordar tantos factores fisiopatológicos como sea posible y reducir la formación de nuevas lesiones de acné). 9 El tratamiento combinado se debe iniciar lo antes posible, preferiblemente al comienzo del tratamiento, para atacar simultáneamente dos o tres de los diferentes factores patógénicos. 22
Las principales recomendaciones de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, avaladas por la AAD en 2014, ofrecen una orientación clara sobre el tratamiento adecuado para el acné (que tiene en cuenta la fisiopatología del acné y los problemas de resistencia a antibióticos). 9 Las directrices de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne recomiendan: 9 Los antibióticos orales se recomiendan para el acné de moderado a grave Usar una combinación de retinoides tópicos y antimicrobianos como tratamiento de primera línea, ya que alcanza una mayor limpieza mucho más rápido que el tratamiento único Evitar los antibióticos orales y tópicos como tratamiento único o utilizarlos simultáneamente Limitar el uso a periodos cortos Descontinuar el uso cuando no haya más mejoras o solo una ligera mejoría Usar retinoides tópicos (no antibióticos) para el tratamiento de mantenimiento, añadiendo peróxido de benzoilo para obtener un efecto antibiótico si es necesario References 1. Group of Eight (2013). G8 science ministers statement London UK, 12 June 2013. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/g8-science-ministers-statement-london-12-june-2013 (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 2. Nyquist A-C, Gonzales R, Steiner JF. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998;279(11):875 877. 3. World Health Organization (2012). The evolving threat of Antibiotic resistance: options for action. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/amr/publication/en/ (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 4. Department of Health (2013). Annual report of the Chief Medical Officer, volume two, 2011:infections and the rise of antimicrobial resistance. Disponible en: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/138331/cmo_annual_report_volume_2_2011.pdf (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 5. Dreno B. Topical antibacterial therapy for acne vulgaris. Drugs 2004;64(21):2389 2397. 6. Rosen T. Antibiotic resistance: an editorial review with recommendations. J Drugs Dermatol 2011;10(7):724 733. 7. Todar K. Todar s Online Textbook of Bacteriology. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/resantimicrobial_3.html (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 8. Leyden JJ, McGinley KJ, Cavalieri S, et al. Propionibacterium acnes resistance to antibiotics in acne patients. J Am Acad Dermatol 1983;8:41 45. 9. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009;60(Suppl 5):S1 50. 10. BBC news (2013). Antibiotics resistance as big a risk as terrorism medical chief. Disponible en: http://www.bbc.co.uk/news/health-21737844 (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 11. United States government. National Strategy For Combating Antibiotic-Resistant Bacteria, September 2014. Disponible en: http://www.whitehouse.gov/sites/default/files/docs/carb_national_strategy.pdf (fecha de acceso: Noviembre de 2014) 12. Market Insights IMS D+J Market - MAT Q4 2012 - WW (39 Countries) 13. World Economic Forum (2013). The dangers of hubris on human health. Disponible en: http://reports.weforum.org/global-risks- 2013/view/risk-case-1/the-dangers-of-hubris-on-human-health/ (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 14. European Centre for Disease Prevention and Control and European Medicines Agency (2009). ECDC/EMEA Joint Technical Report - The bacterial challenge: time to react. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_gb/document_library/report/2009/11/wc500008770.pdf (fecha de acceso: Noviembre de 2014). 15. Tanghetti E. The impact and importance of resistance. Cutis 2007;80(Suppl1):5 9. 16. Eady EA, Gloor M, Leyden JJ. Propionibacterium acnes resistance: a worldwide problem. Dermatology 2003;206:54 56. 17. Tzellos T, Zampeli V, Makrantonaki E, et al. Treating acne with antibiotic-resistant bacterial colonization. Expert Opin Pharmaco 2011;12:1233 1247. 18. Levy PY, Fenollar F, Stein A, et al. Propionibacterium acnes postoperative shoulder arthritis: an emerging clinical entity. Clin Infect Dis 2008;46:1884 1886. 19. Berthelot P, Carricajo A, Aubert G, et al. Outbreak of postoperative shoulder arthritis due to Propionibacterium acnes infection in nondebilitated patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:987 990. 20. Delahaye F, Fol S, Celard M, et al. Propionibacterium acnes infective endocarditis. Study of 11 cases and review of literature. Arch Mal Coeur Vaiss 2005;98:1212 1218. 21. Chanet V, Romaszko JP, Rolain JM, et al. Propionibacterium acnes adenitis. Presse Med 2005;34:1005 1006. 22. Gollnick H, Cunliffe W. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl 1):S1 37.