ANEXO A FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO. 1. RESUMEN DEL PROYECTO: (Los apartados 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 se presentarán en papel y en formato electrónico) AÑO DE CONVOCATORIA: ONG SOLICITANTE: CONTRAPARTE LOCAL: TITULO DEL PROYECTO PAIS: CIF: SECTOR COOPERACIÓN: COSTE TOTAL DEL PROYECTO: SUBVENCIÓN SOLICITADA AL AYUNTAMIENTO DE ALBACETE Nº DE INSCRIPCIÓN EN REGISTRO DE ASOCIACIONES DEL AYUNTAMIENTO: FECHA DE INSCRIPCIÓN. Fecha: Firma de representante legal: 1
2. DATOS DE LA ONGD SOLICITANTE - NOMBRE DE LA ONGD SOLICITANTE: - C.I.F: - DIRECCIÓN: - C.P: LOCALIDAD - DIRECCIÓN DE CONTACTO: - TELEFONO: - E-MAIL: - PAGINA WEB: - NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: - NOMBRE REPRESENTANTE EN ALBACETE: - DIRECCIÓN EN ALBACETE: - TELEFONO EN ALBACETE: - EMAIL EN ALBACETE - NOMBRE Y DATOS DE CONTACTO DEL RESPONSABLE DEL PROYECTO: - FECHA Y NÚMERO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ASOCIACIONES VECINALES DE ALBACETE. - AÑO DE CONSTITUCIÓN: - PERTENECE AL CONSEJO MUNICIPAL DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DE ALBACETE? - ACCIONES DE DESARROLLO REALIZADAS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS: o En el país en el que se va a desarrollar el proyecto presentado; o En el sector para el que se presenta la solicitud: o En los que esté implicada la sede o delegación de Albacete. 2
3. DATOS CONTRAPARTE LOCAL: - DENOMINACIÓN: - DIRECCION: - TELEFONO: - E-MAIL: - FECHA DE CONSTITUCIÓN Y BREVE DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES: - Cuándo SE INICIÓ LA RELACIÓN CON LA ONG SOLICITANTE? - PROYECTOS REALIZADOS CONJUNTAMENTE DURANTE LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS. - PERSONA RESPONSABLE DE PROYECTO: 3
4. PROYECTO: - TITULO: - PAÍS/AREA GEOGRÁFICA: - PLAZO DE EJECUCIÓN EN MESES: - FECHA PREVISTA DE INICIO: - FECHA PREVISTA DE FINALIZACIÓN: - RESUMEN ECONÓMICO: COSTE TOTAL 100% SUBVENCION QUE SE SOLICITA AL AYUNTAMIENTO: APORTACIÓN ENTIDAD SOLICITANTE APORTACION CONTRPARTE LOCAL OTRAS APORTACIONES (comunidad, destinatarios, otras entidades del país.. OTRÁS APORTACINES SOLICITADAS OTRAS APORTACIONES CONCEDIDAS. - BREVE DESCRIPCION DEL PROYECTO: (NO MÁS DE 15 LINEAS) 4
5. PROYECTO: (los puntos 5, 6, 7 Y 8 no podrán superar conjuntamente las 25 páginas en total) (presentar en anexo la matriz de planificación) 5.1. ANTECEDENTES, CONTEXTO, JUSTIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO (INDICAR EL PAPEL DE LA CONTRAPARTE LOCAL Y LOS BENEFICIARIOS) 5.2.POBLACIÓN BENEFICIARIA: o Beneficiarios directos, indirectos y perjudicados o % sobre el total de personas. o Criterios de selección de la población beneficiaria. 5.3. DESARROLLO: 5.3.1. Objetivo general: 5.3.2. Objetivo específico: 5.3.3. Resultados esperados, actividades a realizar, indicadores y fuentes de verificación: 5.3.3.1.Resultados esperados: 5.3.3.2.Indicadores del grado de consecución de los objetivos 5.3.3.3.Fuentes de verificación. 5.3.3.4.Descripción de actividades: (incluyendo las previstas de difusión y sensibilización del proyecto en la ciudad de Albacete y recursos personales y materiales) 5.3.3.5.Cronograma: Actividades/meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5
6. FINANCIACIÓN Y PRESUPUESTO: 6.1. CUADRO DE COFINANCIADORES: 6.2. DESGLOSE PRESUPUESTARIO POR PARTIDAS Y SUBPARTIDAD.: (Desglosar al máximo las partidas) PARTIDAS AYUNT. ALBACETE ONGD CONTRAPARTE LOCAL OTROS TOTAL COSTES DIRECTOS Terrenos Construcción Equipos y suministros Personal local Personal expatriado (incluyendo todos los gastos) Viajes, estancias y mantenimiento de personal local Funcionamiento Imprevistos Total costes directos: % COSTES INDIRECTOS: Gastos admón. ONGD española Gastos de sensibilización y difusión del proyecto en Albacete (exclusivamente) Total Costes indirectos % 6
7. VIABILIDAD DEL PROYECTO: 7.1. Viabilidad sociocultural e institucional: (Reseñar los factores sociales, el grado de implicación de la población beneficiaria tanto en la concepción y ejecución del proyecto; los factores políticos, la actitud de las autoridades locales y la articulación del proyecto con las instituciones del país y otros. 7.2. Dimensión de género. 7.3. Dimensión medioambiental 7.4. Viabilidad económica y técnica o medios de los socios e instituciones locales para garantizar la sostenibilidad de la acción cuando finalice la ayuda externa o Indicar como se hará la transferencia de tecnología y responsabilidad de gestión y coordinación o Definición de la propiedad de los terrenos e infraestructuras al término del proyecto 7.5. Factores de riesgo 8. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO PREVISTOS. 9. LISTADO DE ANEXOS. (Estos anexos se presentarán exclusivamente en formato digital.) 7