ANEXO II PROGRAMA DE COMUNICACIÓN Y SENSIBILIZACIÓN SOCIAL AÑO 2010 DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE

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1 ANEXO II PROGRAMA DE COMUNICACIÓN Y SENSIBILIZACIÓN SOCIAL AÑO 2010 MODELO CSS-01 PROCEDIMIENTO SUBVENCIONES CORRESPONDIENTES A ACCIONES DE COMUNICACIÓN Y DIVULGACIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA (DIVERCIENCIA) CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO IN842A DOCUMENTO SOLICITUD DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DIRECCIÓN LOCALIDAD PROVINCIA AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DATOS DE LA ENTIDAD A LA CUAL REPRESENTA EL/LA SOLICITANTE NOMBRE DE LA ENTIDAD TIPO DE ENTIDAD DEPARTAMENTO ACRÓNIMO (SI TIENE) CIF LOCALIDAD PROVINCIA AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO VISTO BUENO DE LA ENTIDAD, FIRMADO POR EL/LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE FIRMA DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO DE LA ENTIDAD CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD LEGISLACIÓN APLICABLE Orden de 16 de julio de 2010 por la que se establecen las bases para la concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de las subvenciones correspondientes a acciones de comunicación y divulgación científica y tecnológica (Diverciencia)en el marco del Programa de comunicación y sensibilización social (CSS) del Plan Gallego de Investigación, Desarrollo e Innovación Tecnológica (PGIDIT) y se procede a su convocatoria para el año FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE (Para cubrir por la Administración) RECIBIDO REVISADO Y CONFORME NÚMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE ENTRADA / / FECHA DE EFECTOS / / FECHA DE SALIDA / / En, a de de 2010 Consellería de Economía e Industria Dirección General de Investigación, Desarrollo e Innovación Calle de Feáns, 7-Local C Santiago de Compostela

2 El/La solicitante, con NIF, DECLARA (señalar con una X donde proceda): DECLARACIONES RESPONSABLES Que no solicitó y no se le concedieron ayudas para la misma finalidad de las distintas administraciones públicas competentes o de las entidades vinculadas o dependientes de ellas. Que solicitó y se le concedieron (o está pendiente de resolución de concesión) ayudas para la misma finalidad de las distintas administraciones públicas competentes o de las entidades vinculadas o dependientes de ellas, como se indica a continuación: DENOMINACIÓN DEL ORGANISMO, SOCIEDAD O ENTIDAD PÚBLICA A LA QUE FUE SOLICITADA LA AYUDA FECHA DE SOLICITUD CONCESIÓN (1) IMPORTE 1) En el caso de estar pendiente la resolución de alguna solicitud, se indicará PENDIENTE en esta columna. En el caso de solicitudes denegadas se hará constar como DENEGADA. Que presta expresamente su consentimiento a la consellería para que, de acuerdo con lo establecido en los números 3º y 4º del artículo 13 de la Ley 4/2006, de 30 de junio, de transparencia y de buenas prácticas en la Administración pública, y en el Decreto 132/2006, de 27 de julio, por el que se regulan los registros públicos creados en los artículos 44 y 45 de la Ley 7/2005, de 29 de diciembre, de presupuestos generales de la Comunidad Autónoma de Galicia para el año 2006, publique las subvenciones concedidas bajo esta orden en el Diario Oficial de Galicia, en su página web oficial y en los registros públicos referidos, con expresión de la entidad beneficiaria, la cuantía e su finalidad, en la forma que determine el órgano competente. No estar incurso/a en ninguna de las prohibiciones para la obtención de la ayuda recogidas en el artículo 10 de la Ley 9/2007, do 13 de junio, de subvenciones de Galicia. En el caso de actividades incluidas en la Semana de la Ciencia, la entidad se compromete a trasladar toda la información sobre la actividad, requerida por la Dirección General de Investigación, Desarrollo e Innovación en las fechas fijadas por dicha dirección general así como a distribuir el material de comunicación (cartelería, merchandising, etc.) y a emplear en sus acciones de promoción de las actividades los logotipos de la Semana da Ciencia que les serán facilitados por la dirección general. El objetivo de este requerimiento es hacer posible la coordinación de las actividades de la Semana de la Ciencia por dicha dirección general. Que se compromete a utilizar la lengua gallega en todas las relaciones con la Administración a la cual solicita la ayuda de acuerdo con lo establecido en el apartado l) del artículo 20 de la Ley 9/2007, de 13 de junio, de subvenciones de Galicia. LEGISLACIÓN APLICABLE Orden de 16 de julio de 2010 por la que se establecen las bases para la concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de las subvenciones correspondientes a acciones de comunicación y divulgación científica y tecnológica (Diverciencia)en el marco del Programa de comunicación y sensibilización social (CSS) del Plan Gallego de Investigación, Desarrollo e Innovación Tecnológica (PGIDIT) y se procede a su convocatoria para el año FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE En, a de de 2010

3 DATOS DE LA ACTIVIDAD TÍTULO DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD (MÁXIMO 500 CARACTERES) TIPO DE ACTIVIDAD Feria, exposición científica, etc. Excursión, visita guiada, etc. Taller, etc. Otros: FECHA DE INICIO FECHA DE FIN MARCAR ESTA CASILLA SI OPTA POR INCLUIR LA ACTIVIDAD EN EL MARCO DE LA SEMANA DE LA CIENCIA 2010 DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN APORTADA POR EL SOLICITANTE CON ANTERIORIDAD APORTA DOCUMENTACIÓN EN PODER DE LA XUNTA DE GALICIA ÓRGANO O FECHA CÓDIGO DEPENDENCIA PRESENTACIÓN PROCEDIM. Copia del documento acreditativo del poder por el cual el/la representante legal de la entidad ostenta dicha representación. Copia de la escritura pública de constitución y de los estatutos de la asociación o entidad que formula la solicitud en caso de instituciones sin ánimo de lucro.

4 DATOS DEL EQUIPO (NO INCORPORAR EL/LA SOLICITANTE YA QUE ES EL 1º MIEMBRO DEL EQUIPO) 2º MIEMBRO DO EQUIPO 3º MIEMBRO DO EQUIPO 4º MIEMBRO DO EQUIPO 5º MIEMBRO DO EQUIPO 6º MIEMBRO DO EQUIPO 7º MIEMBRO DO EQUIPO 8º MIEMBRO DO EQUIPO 9º MIEMBRO DO EQUIPO 10º MIEMBRO DO EQUIPO

5 MEMORIA DE LA ACTIVIDAD (MÁXIMO CARACTERES) La memoria de la actividad no podrá superar los caracteres y deberá incluir necesariamente los siguientes apartados: 1. Título de la actividad. 2. Propuesta. a) Interés, relevancia, oportunidad y originalidad: describa de forma clara, precisa y realista los objetivos de su actividad y su adecuación a los objetivos de la presente convocatoria. Describa además el contenido y alcance de la actividad, el motivo de la realización y cómo va a introducir elementos innovadores y originales que presenten mejoras significativas respecto a ediciones anteriores. b) Plan de trabajo y plan de difusión: describa de forma clara y concisa su actividad, indique las fases de trabajo y su duración. Se valorará como positivo la presentación de un cronograma, de un organigrama y de un plan de gestión de los recursos humanos y materiales. Explique de forma detallada cuales van a ser los medios para dar a conocer la actividad al público y a los medios de comunicación. c) Implicación del público e impacto previsible: exponga las medidas que su actividad incorpora para facilitar la participación activa del público asistente, con especial atención a las personas que tienen poca o ninguna relación con la ciencia. Indique la dimensión geográfica que va a abarcar la actividad y el número de personas a las que va dirigida. Se valorará positivamente que las actividades se celebren en horario no laboral. d) Aplicación del principio de igualdad de género: se valorará positivamente la existencia de equipos paritarios y la incorporación de las mujeres como colectivo prioritario. 3. Experiencia previa de la entidad y de las personas que conforman el equipo de trabajo: indique la experiencia previa en la gestión y ejecución de actividades de divulgación científica tanto de la entidad solicitante como de las personas que componen el equipo de trabajo. 4. Adecuación entre la entidad, el equipo de trabajo y la actividad propuesta: describa la composición del equipo de trabajo y las funciones de cada uno de los miembros del equipo en el desarrollo de la actividad. Tenga especialmente en cuenta el tamaño y las competencias del equipo de trabajo en relación a la actividad. 5. Recursos propios, materiales o económicos: aportaciones de la entidad solicitante para la realización de la actividad para la que se demanda la subvención. Personal propio Recurso (material o económico) aportado Cuantificación económica (opcional) Personal contratado Alquiler de equipos y aparatos Adquisición de equipos e aparatos (material inventariable) Trabajos y servicios tecnológicos externos Material fungible Otros gastos

6 MEMORIA ECONÓMICA DE LA ACTIVIDAD En esta memoria económica el/la solicitante sólo debe introducir los costes para los cuales demanda la subvención. Tenga especialmente en cuenta los criterios de valoración que se exponen en el artículo 9 de las bases reguladoras. A.- COSTES DE PERSONAL PROPIO DEDICADO AL PROYECTO (EL LÍMITE SERÁ EL 5% DE LA SUMA DE LOS APARTADOS B, C, D, E, F, G SIGUIENTES) NOMBRE CATEGORÍA PROFESIONAL DEDICACIÓN AL PROYECTO Nº HORAS/SEMANA Nº DE SEMANAS B.- COSTES DE PERSONAL CONTRATADO DEDICADO AL PROYECTO NOMBRE CATEGORÍA PROFESIONAL DEDICACIÓN AL PROYECTO Nº HORAS/SEMANA Nº DE SEMANAS C.- ALQUILER DE EQUIPOS Y APARATOS D.- ADQUISICIÓN DE EQUIPOS Y APARATOS (MATERIAL INVENTARIABLE)

7 E.- TRABAJOS Y SERVICIOS TECNOLÓGICOS EXTERNOS F.- MATERIAL FUNGIBLE Nº DE UNIDADES G.- OTROS GASTOS H.- GASTOS GENERALES E INDIRECTOS (EL LÍMITE SERÁ EL 5% DE LA SUMA DE LOS APARTADOS B, C, D, E, F, G ANTERIORES) * Cantidad correspondiente a cada concepto JUSTIFICACIÓN DE LA MEMORIA ECONÓMICA Si necesita justificar algún gasto o concepto hágalo aquí.

8 ANEXO III MODELO DE RENUNCIA Don/Doña... con DNI nº..., actuando en nombre y representación de la entidad..., que tiene su domicilio en MANIFIESTA: Que el día... se publicó en el Diario Oficial de Galicia la notificación de la concesión de la subvención que le fue otorgada mediante la Orden de 16 de julio de 2010 por la que se establecen las bases para la concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de las subvenciones correspondientes a acciones de comunicación y divulgación científica y tecnológica [DIVERCIENCIA-IN842A] en el marco del Programa de comunicación y sensibilización social (CSS) del Plan Gallego de Investigación, Desarrollo e Innovación Tecnológica(PGIDIT) y se procede a su convocatoria para el año 2010, para el proyecto..., por una cuantía de... euros, DECLARA: Que renuncia a la subvención concedida, con los efectos que establece la Ley 30/1992, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común,...,... de... de Firmado:... Sello de la entidad:

9 ANEXO IV AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD (SERGAS) A LA FUNDACIÓN SANITARIA DE INTERÉS GALLEGO CORRESPONDIENTE El Servicio Gallego de Salud (Sergas) representado aquí por su representante legal con NIF, autoriza a la fundación sanitaria de interés gallego con CIF, a gestionar la subvención en base a la Orden de 16 de julio de 2010 por la que se establecen las bases para la concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de las subvenciones correspondientes a acciones de comunicación y divulgación científica y tecnológica (Diverciencia) del Programa de comunicación y sensibilización social (CSS) del Plan Gallego de Investigación, Desarrollo e Innovación Tecnológica(PGIDIT)., de de 2010 Visto bueno del/de la representante del Sergas: Sello del Sergas El/La representante legal con NIF, de la fundación sanitaria de interés gallego la gestión de la subvención: firma la aceptación de Sello de la fundación sanitaria de interés gallego