Tema 1 La Médula Espinal Por: Fernando Pérez Generalidades -La médula espinal se extiende desde el agujero magno hasta la vértebra L2 -Mide 45 cm de largo en varones, y 42 cm de largo en mujeres -Ocupa toda la longitud del conducto vertebral en el desarrollo fetal Llega hasta el borde inferior de L3 en el recién nacido En el adolecente termina a nivel de L2 -La médula espinal ocupa 2/3 del canal vertebral -Tiene forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y torácicos, y tiene forma oval en los segmentos cervical inferior y lumbar -La columna vertebral crece más rápido que la médula espinal Longitud de la columna vertebral en el adulto: 70cm Engrosamientos de la médula espinal Cervical (segm. C3-T2) Inerva las extremidades sup. Lumbosacro (segm. L1-S3) Inerva las extremidades Cono medular Es el extremo caudal de la médula espinal. A nivel de la vértebra L1-L2 *La punción lumbar se realiza a nivel de L4-L5 para no lesionar el cono medular Filum Terminale Filamento pialglial que se extiende desde el cono medular y se fija al cóccix sujetando la médula espinal (debido a la migración craneal). Se sujeta a la duramedre por 2 series de ligamentos dentados. Ligamentos dentados Prolongaciones de piamadre. Son pliegues piales que van desde la médula hasta la vaina dural. Se encuentran entre las raíces dorsal y ventral. Son el punto de referencia para identificar el segmento AL de la médula espinal. Cantidad: 20-21 pares Ligamento coccígeo Filum terminale externo. Va desde la vértebra S2 hasta el cóccix. La médula espinal tiene 31 segmentos (8C, 12T, 5L, 5S, 1Co) -El primer segmento cervical solo tiene 1 raíz ventral Los otros segmentos poseen 2 raíces (dorsal y ventral) y 2 nervios raquídeos Ganglio de la raíz dorsal Tumefacción oval en la raíz dorsal cerca de la unión con la raíz ventral. Contiene neuronas sensoriales pseudounipolares. *En la raíz nerviosa dorsal de la médula, el tejido glial de sostén se extiende una corta distancia dentro de la raíz nerviosa para encontrar a las cél. de Schwann y el tejido colagenoso del SNP. La zona de unión de estos dos es denominada el espacio de Oberteiner-Redlich Nervios Raquídeos -El 4 y 5 nervio sacro y el nervio coccígeo surgen del cono medular -Los nervios raquídeos abandonan el conducto vertebral a través del agujero intervertebral -El primer nervio cervical surge arriba del atlas -El octavo nervio cervical surge entre C7 y T1 Los demás nervios raquídeos surgen debajo de su vértebra correspondiente La punta del proceso espinoso en la región cervical, se ubica a nivel del siguiente segmento medular. Por ejm: La 6ª espina cervical esta a nivel del 7 segmento cervical 1
La punta del proceso espinoso en la región torácica superior, se encuentra 2 segmentos arriba del segmento medular correspondiente. Por ejm: La espina T3 corresponde al segmento T5 La diferencia en los niveles torácico inferior y lumbar es de 3 segmentos. Por ejm: El 10 proceso espinoso torácico se encuentra a nivel del segmento L1. Cola de caballo Apiñamiento de las raíces lumbosacras alrededor del filum terminale. Proceso espinoso Segmento Cervical Proceso espinoso cervical + 1 Torácico superior Proceso espinoso Tsup +2 Torácico inferior, Lumbar Proceso espinoso Tinf/L +3 Dermatoma Miotoma Meninges Piamadre Área de la piel inervada por una raíz nerviosa dorsal Grupo de músculos inervados por un segmento de la médula espinal Capa membranosa interna: pía intima Capa membranosa externa: epipía -Pía intima: adherida a la superficie de la médula espinal -Epipía: forma los ligamentos dentados. Lleva los vasos sanguíneos que irrigan y drenan la médula espinal Aracnoides Muy adherida a la duramadre Espacio subdural: Espacio virtual entre la aracnoides y la duramadre. Por donde cursan las venas en puente. Hematoma subdural acumulación de sangre por la rotura de venas en puente. Espacio subaracnoideo: Real, más amplio, contiene el LCR. Duramadre Solo adherida fuertemente al hueso en el agujero magno. En las demás partes se encuentra separada del periostio vertebral por el espacio epidural. Se extiende hasta S2. Espacio epidural raquídeo: contiene tejido adiposo y el plexo venoso vertebral interno Se encuentra entre el periostio y la duramadre y se ensancha a nivel de la vértebra L2 Es el sitio donde se inyecta la anestesia epidural (para aliviar el dolor del parto) *Debajo del cono medular, en el espacio subaracnoideo, se forma el saco dural donde encontraremos LCR pero no médula. Este es el sitio de la punción lumbar. Topografía transversal -La médula espinal esta formada por un área de sustancia gris en forma de H, rodeada por sustancia blanca. -La sustancia gris contiene los cuerpos celulares de neuronas y glía -La sustancia blanca contiene fasículos de fibras nerviosas Separan las mitades de la médula: -Tabique mediano dorsal (posterior) -Fisura mediana ventral (anterior) 2
Surco dorsolateral(colateral posterior) sitio de entrada de las fibras de la raíz dorsal Surco ventrolateral(colateral anterior) sitio de salida de las raíces anteriores *Estos surcos dividen la sustancia blanca en funículo dorsal, lateral y ventral En los segmentos cervical y torácico superior el funículo dorsal esta dividido en dos partes desiguales por el tabique intermedio dorsal(surco paramediano posterior). En los segmentos torácicos y lumbares se encuentra el asta intermedio lateral (con forma de cuña) -La sustancia gris está dividida en un asta dorsal pequeña y un asta ventral grande -La médula espinal es asimétrica hacia el lado derecho (75%) debido a la presencia del fascículo corticoespinal. Anatomía microscópica -La medula espinal cervical posee más sustancia blanca que en los segmentos inferiores (entre más arriba este el segmento, más sustancia blanca tiene). Fascículo cuneiforme Arriba del segmento T6. No existe por debajo de T6 porque el surco intermedio dorsal (que separa los fascículos grácil y cuneiforme) solo se halla arriba de T6. Asta intermediolateral Núcleo dorsal de Clarke Se extiende entre los segmentos C8-T2 -Los engrosamientos cervical y lumbar se debe a astas voluminosas ventrales que inervan la musculatura de las extremidades. Sustancia Gris -El asta dorsal recibe axones de los ganglios de la raíz dorsal. Posee función sensorial Incluye: núcleo posteromarginal, sustancia gelatinosa y el núcleo propio 3
Asta intermediolateral ubicada en los segmentos torácicos y lumbares superiores. Contiene a las neuronas preganglionares del sistema simpático a nivel torácico y lumbar superior y las neuronas preganglionares parasimpáticas a nivel S2-S4 Asta ventral contiene motoneuronas ɑ y γ. Sus axones forman la raíz ventral. Zona intermedia (lámina VII) contiene el núcleo dorsal de Clarke y numerosas interneuronas. *La lamina VII es una zona de relevo entre el mesencéfalo y el cerebelo. Terminología de Rexed Lámina I IV Lámina V-VI Lámina VIII Lámina IX Sensaciones exteroceptivas Sensaciones propioceptivas + estímulos cutaneos Actividad motora en neuronas γ Principal área motora de la médula. Contiene: Neuronas ɑ grandes Inerva músculos extrafusales Neuronas γ pequeñas Inerva músculos intrafusales -Las motoneuronas ɑ de la lámina IX en los segmentos medulares C3-C5 forman el Nervio frénico, el cual inerva el diafragma. Núcleo de Onufrowicz: motoneuronas ɑ en la lámina IX desde S1-S4. Grupo celular dorsomedial: inerva el m. bulboesponjoso e isquiocavernoso Grupo celular ventrolateral: inerva el esfínter anal y uretral externo. **En los varones hay más neuronas en la porción dorsomedial. -Las neuronas motoras ɑ de la lámina IX están organizadas de manera somatotópica Las que inervan m. flexores: posición dorsal Las que inervan m. extensores: posición ventral Las que inervan la musculatura del tronco: punto medial Las que inervan las extremidades: posición lateral Tipos de motoneuronas ɑ Tónicas: ritmo más bajo de descarga de impulso, conducción axónica lenta Fásica: conducción axónica rápida. Inerva fibras musculares rápidas 4
Tipos de motoneuronas γ Estáticas: respuesta estática del huso muscular Dinámicas: bolsa nuclear de fibra muscular intrafusal La lámina IX posee interneuronas: Cél. de Renshaw Organización de las neuronas en la lámina IX Cél. de Renshaw Entre el axón recurrente colateral de una motoneurona ɑ y la dendrita o cuerpo celular de la misma motoneurona ɑ. *El axón colateral la exita *El axón de la cél. de Renshaw inhibe la motoneurona ɑ (inhibición recurrente) -Los axones de la cél. de Renshaw se proyectan a la lámina IX, VIII y VII. Consecuencias de inhibir a la cél. de Renshaw Suprimir la eferencia motora de motoneuronas Resaltar la eferencia de motoneuronas activadas intensamente *Neurotransmisor inhibidor glicina (NT inhibidor de la médula espinal) Dendritas forman el 80% del área receptiva de una neurona. El tercio proximal contiene sinapsis. Lamina X rodea el conducto central y contiene neuroglia Tipos de neurona de la sustancia gris: Principales e interneuronas Neuronas principales 1.Neuronas del fascículo: poseen axones que forman fascículos. p. ejm: Núcleo dorsal de Clarke da lugar al fascículo espinocerebeloso dorsal 2.Neuronas radiculares: sus axones forman la raíz ventral. p. ejm: Motoneuronas ɑ y γ en el asta ventral Neuronas PS y S en el asta intermediolateral Sustancia Blanca -Organizada en tres funículos: posterior, lateral y anterior. -Los funículos pueden tener 1 o mas fascículos. *Fascículo: fibras nerviosas que comparten un origen, destino y funciones comunes. A. Funículo Posterior -Relacionado con la propiocepción consiente Cinestesia (sensación de posición y movimiento Tacto discriminativo (localización del tacto) Las lesiones en este fascículo provocan perdida de Sensación de tacto Sensación de posición Tacto y reconocimiento de formas Discriminación de dos puntos Cómo evaluar la pérdida o presencia? Vibración colocando un diapasón en una prominencia ósea Posición mover los dedos en la piel Discriminación de dos puntos pinchando dos áreas adyacentes Tacto algodón sobre la piel Reconocer formas identificar objeto con los ojos cerrados 5
**Las fibras nerviosas del funículo posterior tienen su origen en los cuerpos celulares del ganglio de la raíz dorsal. Receptores periféricos: 1. Mecanoreceptores cutáneos: Reciben estímulos nociceptivos. Transportan sensaciones de tato, presión, vibración, movimiento del cabello. P. ejm: folículos piloso, receptores de tacto y presión (Meissner, Paccini, Rufini). 2. Receptores propioceptivos: Huso muscular, órgano tendinoso de Golgi, receptores articulares. -Las fibras nerviosas del funículo posterior poseen una gruesa capa de mielina Si penetran la médula abajo del segmento T6 (localizada medialmente): forman el fascículo grácil Si penetran la médula arriba del segmento T6 (localizada lateralmente): forman el fascículo cuneiforme -El fascículo grácil se encarga de la propiocepción consciente de las extremidades inferiores -El fascículo cuneiforme se encarga de la propiocepción consciente de las extremidades superiores Las fibras nerviosas del funículo posterior tiene una disposición en láminas. La laminación es segmentaria y orientada por modalidad: En la región sacra son mediales En la región cervical son laterales Las fibras del funículo posterior ascienden por la médula espinal y hacen sinapsis con los núcleos grácil y cuneiforme en la columna posterior de la médula oblonga Los axones de los núcleos grácil y cuneiforme cruzan la línea media formando el lemnisco medial, y las fibras ascienden al núcleo ventral posterolateral del tálamo donde hacen sinapsis. Las fibras se Funículo posterior de la médula espinal proyectan a la corteza sensorial primaria en el giro poscentral. *El 85% de las fibras ascendentes del funículo posterior son aferentes primarias *El 15% de las fibras ascendentes del funículo posterior son aferentes no primarias (hacen sinapsis en las láminas III-V en el asta dorsal de los engrosamientos cervical y lumbar) -Las lesiones en el funículo posterior reducen el umbral de estímulos dolorosos, aumentando las sensaciones de dolor. Los estímulos no dolorosos se vuelven dolorosos y los dolorosos se desencadenan con mayor facilidad. El fascículo espinocervical talámico (localizado en el funículo lateral) puede compensar el déficit en el funículo posterior. Tipos de estímulos sensoriales en la columna dorsal 1.Forma pasiva en el organismo (vibración, tacto, presión, discriminación de dos puntos) 2.Factores temporales o secuenciales (líneas dibujadas en la piel) 3.Los que no pueden reconocerse sin manipulación, activando exploración por los dedos (detección de formas) *El primer tipo se detecta en la columna dorsal y se transmite principalmente por vías paralelas (Fascículo espinocervicotalámico) *El segundo tipo lo detecta la columna dorsal y los transmite a centros superiores del SNC *El tercer tipo lo detecta y transmite la columna dorsal 6
-La columna dorsal también transmite ciertos tipos de control motor: aferencias de retroalimentación para la movilidad de extremidades. -El núcleo ventral posterolateral del tálamo se proyecta: 1. Corteza somestésica sensorial 1ª (giro poscentral) 2. Corteza motora 1ª (giro precentral) *La corteza somestesica sensorial 1ª a su vez se proyecta a la corteza motora 1ª. -Núcleo de Z: conjunto pequeño de células en la parte rostral del núcleo grácil en la medula oblonga. -El funículo posterior solo contiene fibras ascendentes Sensaciones de propiocepción consciente Miembros anteriores fascículo cuneiforme Miembros traseros fascículo grácil a nivel del núcleo de Clarke Tomado de: Neuroanatomía funcional de A. Afifi y apuntes de clases 7