Estado Libre Asociado de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE ESTADO Registro de la Propiedad Intelectual SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Número de Solicitud: P - - - Número de Comprobante: SELLO DE RELOJ CON LA FECHA Y LA HORA DE LA PRESENTACIÓN NO ESCRIBA NADA SOBRE ESTA LINEA. PARA USO DEL REGISTRO SOLAMENTE - PARTE A - (1) PERSONA NATURAL QUE PRESENTA LA SOLICITUD Seudónimo: Dirección Residencial: Dirección Postal: (2) TÍTULO DE LA OBRA: (3) GÉNERO DE LA OBRA: Poesía Ensayo Novela Pedagógico Cuento Teatro Científico Fotografía Musical Película Grabado Serigrafía Pintura Dibujo Artesanal Escultura Diseño Programa de Computadora Otro: (4) INSCRIPCIONES PREVIAS LA OBRA O UNA VERSIÓN ANTERIOR, HA SIDO INSCRITA EN EL REGISTRO DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL DE PUERTO RICO. SI NO FECHA NÚMERO DE INSCRIPCION (5) FECHA EN QUE DICHA OBRA FUE TERMINADA:
- 2 - (6) [ ] SI LA OBRA ES DERIVADA DE OTRA OBRA DE AUTOR DIFERENTE: Título de la otra Obra: Nombre del Autor de la Obra: Dirección de la Persona con Interés en la otra Obra, a quien deba enviarse copia de esta solicitud: CAMBIOS SUSTANCIALES HECHOS A LA OBRA ANTERIOR, QUE AMERITEN LA INSCRIPCIÓN DE ESTA NUEVA OBRA, CON DERECHOS DISTINTOS A LOS DEL AUTOR ORIGINAL, Y EN FAVOR DEL AUTOR O DERECHOHABIENTE DE ESTA NUEVA OBRA: ES NECESARIO QUE SEA BREVE PERO DEBE CONTENER CLARAMENTE LAS DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE AMBAS OBRAS QUE JUSTIFIQUEN UNA INSCRIPCIÓN SEPARADA. EN CASO DE QUE SEA NECESARIO ESPACIO ADICIONAL, PUEDE CONTINUAR EN UN PAPEL SEPARADO IDENTIFICADO COMO ANEJO A 6. (7) NATURALEZA DE LA INSCRIPCIÓN: INSCRIPCIÓN POR AUTOR Continuar en Parte B INSCRIPCIÓN POR DERECHOHABIENTE Continuar en Parte C INSCRIPCIÓN POR PERSONAS JURÍDICAS Continuar en Parte D
- 3 - - PARTE B - INSCRIPCIÓN POR EL AUTOR - SI EL AUTOR DE LA OBRA ES LA MISMA PERSONA NATURAL QUE PRESENTA LA SOLICITUD SEGÚN EL PÁRRAFO UNO (1) DE LA PARTE A, HAGA UNA MARCA ( ) EN EL PARÉNTESIS JUNTO AL ENCASILLADO NÚMERO (8) Y PROSIGA CON EL ENCASILLADO NÚMERO (9). SI EL AUTOR NO ES LA MISMA PERSONA QUE PRESENTA, DEBE ACOMPAÑARSE LA CORRESPONDIENTE AUTORIZACIÓN POR ESCRITO DEL AUTOR, AUTORIZANDO AL PRESENTANTE A INSCRIBIR LA OBRA A SU NOMBRE. (8) ( ) NOMBRE DEL AUTOR: Dirección Residencial: Dirección Postal: (9) [ ] SOY EL ÚNICO AUTOR DE LA OBRA. SI ES EL ÚNICO AUTOR, OMITADO EL PARRAFO (10) (10) [ ] NO SOY EL ÚNICO AUTOR. LAS SIGUIENTES PERSONAS TAMBIEN SON AUTORES O DERECHOHABIENTES: (a) (b) SI HAY COAUTORES O DERECHOHABIENTES ADICIONALES DEBE SUPLIR LA INFORMACIÓN SOLICITADA PARA CADA UNO DE ELLOS EN UN PAPEL APARTE IDENTIFICANDO COMO ANEJO B 10.
- 4 - - PARTE C - - INSCRIPCIÓN POR DERECHOHABIENTE - SI EL DERECHOHABIENTE DE LA OBRA ES LA MISMA PERSONA QUE HACE LA PRESENTACIÓN, HAGA UNA MARCA ( ) EN EL PARÉNTESIS JUNTO AL ENCASILLADO NÚMERO (11) EN ESTA PARTE C Y PROSIGA CON EL ENCASILLADO NÚMERO (13). SI LA PERSONA QUE PRESENTA NO ES LA MISMA PERSONA QUE EL DERECHOHABIENTE, SUPLA TODA LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN EL ENCASILLADO (12). (11) [ ] EL DERECHOHABIENTE ES LA MISMA PERSONA QUE PRESENTA. (12) [ ] EL DERECHOHABIENTE NO ES LA MISMA PERSONA QUE PRESENTA. INFORMACIÓN SOBRE EL DERECHOHABIENTE: Dirección Residencial: Dirección Postal: SI EL DERECHOHABIENTE NO ES LA MISMA PERSONA QUE PRESENTA, DEBE ACOMPAÑARSE LA CORRESPONDIENTE AUTORIZACIÓN POR ESCRITO DEL DERECHOHABIENTE AUTORIZANDO AL PRESENTANTE A INSCRIBIR LA OBRA A SU NOMBRE. (13) [ ] SOY EL DERECHOHABIENTE DE ESTA OBRA POR LA SIGUIENTE RAZÓN: [ ] SOY EL HEREDEDOR DE LOS DERECHOS DE AUTOR. EN CASO DE MARCAR ESTE ESCASILLADO, DEBE ACOMPAÑAR COPIA CERTIFICADA DEL TESTAMENTO O COPIA CERTIFICADA DE LA RESOLUCIÓN SOBRE DECLARATORIA DE HEREDEROS. [ ] LOS DERECHOS ME FUERON CEDIDOS POR SU AUTOR. EN CASO DE MARCAR ESTE ENCASILLADO, DEBE ACOMPAÑAR EL DOCUMENTO MEDIANTE EL CUAL EL AUTOR LE CEDE SUS DERECHOS. [ ] LOS DERECHOS ME FUERON CONCEDIDOS POR SENTENCIA DEL TRIBUNAL. EN CASO DE MARCAR ESTE ENCASILLADO, DEBE ACOMPAÑAR A ESTA SOLICITUD UNA COPA CERTIFICADA DE LA SENTENCIA. [ ] OTRA: (14) [ ] NO HAY NINGUN OTRO DERECHOHABIENTE ADICIONAL
- 5 - (15) [ ] LAS SIGUIENTES PERSONAS TAMBIÉN SIB DERECHOHABIENTES POR LA MISMA RAZÓN EXPRESADA EN EL PARRAFO (13): (a) (b) (c) (d) SI HAY DERECHOHABIENTES ADICIONALES, DEBE SUPLIR LA INFORMACIÓN EN UN PAPEL APARTE IDENTIFICADO COMO ANEJO C-15.
- 6 - - PARTE D - - INSCRIPCIÓN POR PERSONA JURÍDICA - EN EL CASO DE PERSONAS JURÍDICAS, DEBE ACOMPAÑARSE UNA CERTIFICACIÓN JURAMENTADA POR QUIEN LA EXPIDE, RECLAMANDO LOS DERECHOS DE AUTOR DE LA OBRA PARA DICHA ENTIDAD Y AUTORIZANDO A LA PERSONA QUE PRESENTA ESTA SOLICITUD PARA QUE INSCRIBA LOS DERECHOS DE AUTOR EN EL REGISTRO DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL A NOMBRE DE DICHA ENTIDAD. (16) NOMBRE DE LA ENTIDAD: (17) [ ] CORPORACIÓN [ ] SOCIEDAD [ ] OTRA (18) NOMBRE DEL REGISTRO EN EL CUAL ESTA INSCRITA LA ENTIDAD: (19) NÚMERO DE LA ENTIDAD EN DICHO REGISTRO: (20) DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD: Dirección Física: Dirección Postal: SI EXISTEN OTRAS PERSONAS, NATURALES O JURÍDICAS, QUE TAMBIEN SON TITULARES DEL DERECHO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SOBRE ESTA OBRA, DEBE SUPLIRSE LA INFORMACIÓN REQUERIDA EN EL PÁRRAFO (10) DE LA PARTE B. (21) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PATRONAL: (22) DOCUMENTOS Y MATERIAL QUE SE ACOMPAÑA CON LA PRESENTACIÓN: [ ] DOS EJEMPLARES ENCUADERNADOS DE LA OBRA PUBLICADA CON PÁGINAS NUMERADAS. [ ] DOS COPIAS DE LA OBRA LITERARIA EN CUARTILLAS MECANOGRAFIADAS ENCUADERNADAS CON PÁGINAS NUMERADAS. [ ] DOS COPIAS DE LA OBRA MUSICAL ENCUADERNADAS EN PARTITURAS CON MÚSICA Y LETRA CON PÁGINAS NUMERADAS. [ ] DOS COPIAS DE CADA FOTOGRAFÍA QUE SE SOMETA. EN COLORES; EN TAMAÑÓ NO MENOR DE 6 X 4; Y ENCUADERANDAS SI ES MÁS DE UNA FOTOGRAFÍA. [ ] DOS REPRODUCCIONES COMPLETAS EN DISCO COMPACTO (CD). [ ] DOS REPRODUCCIONES COMPLETAS EN DISCO VIDEO (DVD). [ ] DOS COPIAS COMPLETAS DE CADA JUEGO DE PLANOS EN 8 ½ X 11 PULGADAS. [ ] COPIA CERTIFICADA DEL TESTAMENTO. [ ] COPIA CERTIFICADA DE LA RESOLUCIÓN SOBRE DECLARATORIA DE HEREDEROS. [ ] CERTIFICACIÓN EXPEDIDA BAJO AFFIDAVID POR REPRESENTATNTE AUTORIZADO DE PERSONA JURIDICA. [ ] COPIA DE LA LICENCIA DE CONDUCIR O TARJETA ELECTORAL VIGENTE. [ ] COPIA DE DOCUMENTOS SOBRE RESIDENCIA EN PUERTO RICO. [ ] OTRA:
- 6a - Títulos de Obras a Inscribirse (Poemas, Cuentos, Canciones, Cuadros, Etc.)
- 7 - DECLARACIÓN JURADA El suscribiente, bajo juramento declaro: 1 (marque un solo encasillado) [ ] que soy el autor [ ] que soy el derechohabiente [ ] que soy el representante autorizado del autor o derechohabiente de la obra cuya inscripción se solicita en el Registro de la Propiedad Intelectual de Puerto Rico, mediante el presente documento. 2 - Que mi nombre y además circunstancias personales son las que aparecen en el párrafo uno (1) del apartado A del presente documento. 3 - Que toda la información provista por mí en este documento es correcta y me consta de propio y personal conocimiento, o ha sido suministrada a mí por una persona con conocimiento propio. 4 - Que no tengo conocimiento ni información de que la obra cuya inscripción se solicita mediante el presente documento, haya sido reclamada anteriormente como propiedad intelectual de ninguna otra persona, en o fuera del Registro de la Propiedad Intelectual en Puerto Rico, o en otro registro en o fuera de Puerto Rico. 5 - Que todo el material que ha sido suministrado por mi al Registro de la Propiedad Intelectual de Puerto Rico como parte de esta solicitud, es de mi propiedad o ha sido entregada a mi por su propietario para ser inscrito en dicho Registro, y el mismo pasará a ser propiedad del Registro una vez le sea entregado por el suscribiente. Firma del Presentante AFFIDAVIT NÚMERO Jurada y suscrita ante mi la anterior Solicitud de Inscripción en el Registro de la Propiedad Intelectual de Puerto Rico por quien es mayor de edad,, y vecino de, Puerto Rico, a quien doy fe de conocer personalmente, luego de haberlo identificado, en, Puerto Rico hoy día del mes de de. Notario Público
- 8 - CALIFICACIÓN Inscrita hoy día de de. Expídase Certificado de Inscripción OBJETADA Obra no inscribible, razón: Registrador Fecha: Defecto subsanable: Notificado y expedido Certificado de Inscripción hoy día de de. Por: Fecha de Caducidad: de de. Oficial Autorizado Registrador Fecha: Notificado la Objeción hoy día de de. Por: Oficial Autorizado