ISSN 1666-0552 Año XV N 36 Mayo 2013 Refractiva Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Índice temático COMISiÓN DIRECTIVA Presidente Dr. Roberto G. Albertazzi Vicepresidente 1 Dr. Robert Kaufer Vicepresidente 2 Dr. Daniel Badoza Secretario Dr. Pilar Nano Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio Vocal Titular 1 Dra. Adriana Lotfi Vocal Titular 2 Dr. Federico Cremona Vocal Suplente 1 Dra. Adriana Tityun Vocal Suplente 2 Dr. Juan Carlos Grandin Secretario de Actas Dr. Gerardo Valvecchia Revisor de Cuentas Titular Dr. Roger Zaldivar Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano Director de Publicaciones Dr. Lorenzo Manavella Consejo Asesor: Roberto Zaldivar - Alberto Canepa - Hugo Daniel Nano - Roberto Albertazzi - Ariel Pomponio - María José Cosentino - Carlos Ferroni - Daniel Scorsetti - Sergio Muzzin www.sacryc.com.ar EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Roberto Albertazzi... 2 TRABAJOS CIENTÍFICOS Queratoplastia endotelial DSEK: resultados de un nuevo paradigma en la cirugía corneal. Dres. Nicolás Fernández Meijide, Carla Vitelli y Jesica Bekerman... 3 PRÁCTICA PROFESIONAL Superficie ocular y cirugía refractiva El laboratorio ayuda en el diagnóstico de las enfermedades de la superficie ocular. Dres. Isabel Márquez y Alejandro Berra... 8 Catarata y femtosegundo Avances en la cirugía de catarata: por qué cambiar a femptofacoemulsificación (FF). Dr. Luis A. Zunino... 10 Análisis y discusión de un caso clínico Cuál es su diagnóstico? Dr. Robert Kaufer... 12 Ectasia en cirugía refractiva Estrategias de detección para minimizar el desarrollo de ectasia post LASIK. Dres. Carla Vitelli, Nicolás Fenández Meijide, Eduardo Mayorga Argañaraz, Jesica Bekerman... 14 Catarata y ectasia corneal Implante de lentes intraoculares tóricas customizadas en ojos con ectasia corneal y catarata. Dr. Daniel Badoza... 18 Impacto psicológico en cirugía ocular Psicoprofilaxis quirúrgica. Dra. Adriana Lotfi... 20 Lentes fáquicas en pediatría Lentes fáquicas para alta miopía en la infancia. Dr. Adolfo Güemes... 23 NOTA DE DISCUSIÓN Análisis y opiniones de expertos Las soluciones y drogas utilizadas en facoemulsificación. Coordinador: Dr. Daniel Badoza... 29 CASO CLÍNICO-QUIRÚRGICO Cirugía refractiva y glaucoma Glaucoma post Lasik: presentación de dos casos clínicos. Dra. Gabriela D. Volpe... 32 Membrana amniótica y melting corneal Recubrimiento conjuntival combinado con membrana amniótica en paciente con artritis reumatoidea y melting corneal postquirúrgico. Dres. Leonardo P. D Alessandro, Melisa Picco y Juan Manuel Maisterrena... 37 RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Análisis de los mejores artículos. Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur... 42 NOVEDADES COMERCIALES Espacio para noticias comerciales... 49 DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto... 50 Calendario de Eventos de la Especialidad Eventos nacionales e internacionales... 51
EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC Nuestro desafío Ante todo quiero agradecer a las autoridades que me confiaron la dirección en este período y pedirles su apoyo en el esfuerzo para realizar esta tarea. La cirugía refractiva en Argentina nació de la mano de cirujanos brillantes e intrépidos profesionales como el Dr. Alejandro Salleras y Jorge Malbran, siempre guiados por el visionario Dr. Joaquín Ignacio Barraquer. Esta especialidad, quizás la más joven, se abrió camino entre desafíos de todas índoles, filosóficos al comienzo, e instrumentales y tecnológicos después, con la particularidad que siempre fue acompañado de una crisis económica que se hizo crónica. Hoy la crisis no sólo no cambió, sino por el contrario se agudizó por las expectativas que genera la aprobación de la carrera de optometría en manos de un politizado Consejo de Universidades y Ministerio de Educación mal asesorados lamentablemente para la salud de la población. Esta crisis ya no sólo es económica, también es moral. Nuestro desafío entonces hoy es diferente. Sigue siendo nuestro deber como sociedad científica comunicar, educar y transmitir el conocimiento científico, donde sea que él se genere, para mejorar la salud de nuestros pacientes. Debemos redoblar los esfuerzos y capitalizar los adelantos tecnológicos que la era de las comunicaciones nos brinda para cumplir con nuestro deber y contagiar nuestro entusiasmo por la cirugía refractiva. Y es aquí donde necesito la ayuda de todos para cumplir con este desafío acercándose a nuestras reuniones y acompañándonos en nuestras actividades. Realizaremos el XIV Simposio Internacional SACRyC el 18 de octubre de 2013 en el Hotel Inter- Sur con numerosos invitados extranjeros y nacionales. Participaremos activamente en los eventos anuales más importantes de la oftalmología: Jornadas CAO en mayo, Curso Anual SAO en julio y el Congreso Ibero-Americano en septiembre, y tenemos el propósito de hacer crecer aún más nuestra revista Refractiva y nuestra página web con contenidos exclusivos para nuestros asociados. Gracias por acompañarnos y desde nuestra Comisión Directiva nos sentimos honrados por este desafío. Dr. Roberto G. Albertazzi Presidente SACRyC Refractiva Año XV N 36 2 Refractiva Año XV - N 36 - Mayo 2013 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227 E-mail: info@sacryc.com.ar - Web: http://www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. Roberto G. Albertazzi Comité editorial: Dres. Alejandro Coussio, Robert Kaufer, Luciano Perrone, Gerardo Valvecchia, Nicolás Fernández Mejide Consejo asesor editorial: Dres. Roberto Zaldivar, Alberto Canepa, Hugo Daniel Nano, Ariel Pomponio, María José Cosentino, Carlos Ferroni, Daniel Scorsetti, Sergio Muzzin Registro de propiedad intelectual: 948.7 lo ISSN: 1666-0552 Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: Dolores Romera - Diseño gráfico y editorial: (011) 15-5663-1500 E-mail: disgraf_editorial@hotmail.com Impreso en Gráfica Pinter. Mayo 2013 La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.
TRABAJOS CIENTÍFICOS Queratoplastia endotelial DSEK: resultados de un nuevo paradigma en la cirugía corneal Dres. Nicolás Fernández Meijide, Carla Vitelli y Jesica Bekerman La queratoplastia endotelial constituye un gran avance en el campo de la cirugía corneal dado que permite el reemplazo selectivo del endotelio dañado en aquellos pacientes con endoteliopatía como por ejemplo distrofia de Fuchs o queratopatía bullosa. Representa un cambio en el paradigma de las cirugías de los trasplantes de córnea como lo fue la facoemulsificación en la cirugía de catarata. Las ventajas de la queratoplastia endotelial respecto a la tradicional queratoplastia penetrante (QP) son que la cirugía se realiza mediante una incisión pequeña a cielo cerrado, lo que previene una de las complicaciones más desbastadoras de la QP que es la hemorragia expulsiva supracoroidea, la utilización de pocas suturas en comparación con la QP lo que reduce el astigmatismo posoperatorio y las complicaciones asociadas a las suturas, preserva la inervación corneal lo que disminuye las alteraciones de la superficie ocular, se mantiene la integridad estructural del ojo y una recuperación visual más rápida. Tabla 1: Ventajas de la queratoplastia endotelial Cirugía a cielo cerrado Incisión pequeña Preservación de la inervación corneal Integridad estructural del ojo Recuperación visual más rápida Bajo o nulo cambio refractivo Las estadísticas de la Asociación Norteamericana de Banco de Ojos demuestran la tendencia creciente de realización de DSEK (Descemet s stripping endothelial keratoplasty) en lugar de QP. En el 2009 y 2010 el 40% de los injertos fueron DSEK en comparación con el 4,5% en el 2005. En nuestra experiencia la tendencia también fue en aumento, siendo el 17% del total de injertos realizados en el servicio de oftalmología del Hospital Italiano en el 2010, del 34% en el 2011 y del 47% 2012. Tabla 2: Evolución de la indicación de técnica de trasplantes en la sección córnea del Hospital Italiano El concepto de queratoplastia posterior se desarrolló hace muchos años pero fue evolucionando hasta que Price popularizó la técnica de DSEK. Ésta consiste en la realización de una descemetorrexis en el ojo receptor y la preparación de la córnea donante asistida por un microquerátomo que consta sólo de endotelio, membrana de Descemet y estroma profundo que es introducida en cámara anterior logrando la aposición de estroma con estroma. En los últimos años, esta técnica sufrió una evolución en la cual se remueve de la córnea donante el estroma y sólo se introduce el lentículo con el endotelio y la membrana de Descemet, esta última se conoce como DMEK (Descemet s membrane endothelial keratoplasty). Indicaciones Está indicado en todos los pacientes con disfunción endotelial en los cuales la afección estromal es sólo edema o leucoma tenue o paracentral (figura 1). Estos pacientes se presentan en general con molestias como disminución de agudeza visual, glare, fotofobia y/o epífora secundaria al edema estromal y epitelial difuso. En cambio en los casos de las alteraciones bullosas severas con compromiso estromal y leucomas cicatrizales densos, la QP debe ser considerada. Las indicaciones más frecuentes son disfunción endotelial asociada a distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa afáquica Refractiva Año XV N 36 3
TRABAJOS CIENTÍFICOS Queratoplastia endotelial o pseudofáquica, síndrome iridocorneaendotelial, falla endotelial por trauma o falla tardía de QP. Asimismo, también se puede realizar en ojos con cirugía de glaucoma con dispositivos de drenaje, sinequias anteriores periféricas, alteraciones del iris como aniridia y lentes intraoculares en cámara anterior. La queratoplastia endotelial constituye un gran avance en el campo de la cirugía corneal dado que permite el reemplazo selectivo del endotelio dañado... Tabla 3: Indicaciones de Dsek Distrofia de Fuchs Queratopatía Bullosa Falla tardía de queratoplastia penetrante Síndrome iridocorneoendotelial Falla endotelial por trauma En una serie de pacientes tratados y con seguimiento en nuestro Hospital hasta marzo de 2013 realizamos 10 injertos endoteliales asociados a falla tardía de QP con buenos resultados funcionales, 4 injertos asociados a falla endotelial por lente intraocular en cámara anterior (CA) (figura 2), 22 injertos asociados a queratopatía bullosa, 21 por distrofia de Fuchs. Asimismo tenemos 4 casos de falla primaria de DSEK que fueron reoperados con la misma técnica (figura 3) también con buenos resultados (Tabla 4). Tabla 4: Indicaciones de DSEK en la sección córnea del Hospital Italiano Figura 1: Paciente con leucoma paracentral y lente intraocular de Morcher. Se observa OCT de segmento anterior donde se puede ver el leucoma corneal. Refractiva Año XV N 36 4 Figura 2: Paciente con LIO en cámara anterior, en la biomicroscopía pre DSEK se observa la descompensación corneal luego de la extracción de la LIO en CA en un primer tiempo, se observa la biomicroscopía y OCT de segmento anterior luego del DSEK.
TRABAJOS CIENTÍFICOS Queratoplastia endotelial Técnica quirúrgica Se realiza una incisión de 3 a 5 mm que puede ser corneal, escleral o limbar, en nuestro caso preferimos una incisión esclerocorneal similar a la que se realiza en la cirugía de catarata. Luego se remueve el endotelio y la membrana de Descemet bajo infusión continua mediante un gancho de Sinsky invertido (Figura 4) aunque también puede utilizarse aire o viscoelástico previa tinción con azul tripán. La preparación de la córnea donante constituye la parte más compleja del procedimiento, nosotros utilizamos el microquerátomo de Moria CB (Figura 5) y lo realizamos previo a comenzar la cirugía. Luego de la preparación del donante, se realiza la trepanación del diámetro deseado (usualmente entre 8 y 9 mm). Se debe destacar que el diámetro por lo general es mayor que el utilizado en las QP, la ventaja de esto es que se trasplantan mayor cantidad de células endoteliales. Para introducir el lentículo donante en la cámara anterior existen una variedad de técnicas que están en continua evolución. En nuestra experiencia utilizamos el glide de Busin (Moria, Anthony, Francia) donde colocamos el lentículo con el lado estromal hacia arriba (Figura 6) y mediante aposición ayudado con un fórceps de Ogawa lo introducimos dentro de la cámara anterior. Durante esta maniobra la infusión continua está cerrada, la cual es reabierta una vez que se encuentra el lentículo en cámara anterior ayudando a que éste se despliegue. Luego se inyecta aire en cámara anterior y de esa forma colabora en la aposición de estroma con estroma. Algunos autores realizan una iridotomía periférica previa a la inserción del lentículo para prevenir el bloqueo pupilar, nosotros no lo realizamos de rutina. Resultados visuales y refractivos La recuperación visual del DSEK es rápida, siendo una de las diferencias más llamativas con respecto a la QP. (Figura 7) En muchos casos la ganancia de agudeza visual es marcada ya en la primera semana postquirúrgica por lo que le permite a los pacientes poder retomar sus actividades cotidianas a los pocos días después de la cirugía. Los artículos publicados refieren que la AV sin y con corrección es mejor que en los casos de QP. Acorde a los trabajos realizados por Price y Terry, la agudeza visual promedio de 20/40 se alcanza entre los 3 y 6 meses. Nuestros resultados parciales de análisis de pacientes con un seguimiento de 6,8 DS meses (DS 8,3 meses) demuestran una AV mejor corregida media de 20/60 (DS 20/50)(Figura 8). En nuestro caso ésta varía debido a que muchos pacientes presentan otras patologías concurrentes como maculopatías, glaucomas avanzados, cirugías de catarata complicadas que limitan la agudeza visual final post DSEK. Figura 3: Biomicroscopía de paciente con falla primaria de DSEK, se le realizó un nuevo DSEK con buenos resultados funcionales y visuales. Figura 4: Realización de descemetorrexis con gancho de Sinsky invertido. Figura 5: Cámara artificial del microquerátomo de Moria. Refractiva Año XV N 36 5
TRABAJOS CIENTÍFICOS Queratoplastia endotelial Refractiva Año XV N 36 6 Figura 6: Glide de Busin, previo al plegado de la córnea. Figura 7: Biomicroscopía posoperatoria inmediata de un paciente operado de DSEK. Figura 8: Biomicroscopía y OCT de segmento anterior de paciente de control de paciente operado de DSEK. Se observa el lentículo corneal con un espesor de aproximadamente 98 micras a nivel central y un espesor total de 558 micras. Con respecto a la refracción, al no alterar la topografía corneal los cambios esféricos o cilíndricos son mínimos. El astigmatismo promedio publicado inducido varía entre -0.4 a + 0.6. Es importante destacar el análisis acerca de la pérdida de células endoteliales, la misma es máxima en los primeros seis meses y se observó que es mayor que para la QP, sin embargo, las series con seguimiento a cinco años muestran una tendencia más favorable hacia el DSEK. Con respecto a la sobrevida del injerto, la misma es mayor en el DSEK (Figura 9 y 10). Catarata y DSEK Una situación que se presenta con frecuencia en la consulta son los pacientes con distrofia de Fuchs y catarata. Si bien hay reportes donde se realizan ambas intervenciones en el mismo acto quirúrgico, nosotros preferimos realizarla en dos tiempos. De esta forma se evita la inflamación secundaria al trauma quirúrgico de la cirugía de facoemulsificación sobre el endotelio corneal donante en el posoperatorio inmediato. Los pacientes con catarata incipiente constituyen un desafío a la hora de decidir qué realizar, la probabilidad de necesitar una cirugía de catarata luego del DSEK es del 7% en pacientes menores de 50 años versus un 55% en pacientes mayores de 50 años. En los pacientes jóvenes con cristalino transparente, dado el beneficio de la acomodación, puede realizarse solamente el DSEK pero en los pacientes mayores es importante discutir los riesgos y beneficios de realizar ambos procedimientos. En síntesis, nuestra experiencia nos reveló resultados sumamente alentadores que nos llevan cada vez más a optar por el DSEK en todos los casos indicados debido a los beneficios de la rápida recuperación funcional y visual, el menor astigmatismo inducido, la mayor seguridad en la intervención y también la mayor seguridad a largo plazo porque se mantiene la integridad estructural del ojo. Asimismo, basado en nuestra casuística observamos la diferencia en los resultados funcionales y visuales en los pacientes sólo con edema corneal, ya sea por distrofia de Fuchs o queratopatía bullosa, comparado con los casos con patologías concurrentes y morbilidad ocular asociada, como antecedentes de cirugía con válvula por glaucoma, cirugía vítreo retinal, especialmente en los casos que se utilizó aceite de silicón, lente de cámara anterior o con vítreo previo, afaquia, etc. Siguiendo la tendencia de los centros de referencia, en los próximos años el DSEK será reemplazado en la mayoría de los casos por el ultrathin DSEK o por el DMEK, en los cuales el trasplante de menor cantidad de tejido estromal ha sido asociado a 15 veces menos rechazo que en el DSEK y 25 veces menos que la QP (Price, comunicación personal).
TRABAJOS CIENTÍFICOS Queratoplastia endotelial Bibliografía Price, M. O. - Price, F. W., Descemet s stripping endothelial keratoplasty, Curr. Opin. Ophthalmol., 2007 Jul;18(4):290-4. Figura 9: Comparación pre y post DSEK de recuento endotelial y biomicroscopía. El recuento endotelial previo a la cirugía era de 666 cel/mm 2, luego de la misma fue de 2304 cel/mm 2. Anshu, A. - Price, M. O. - Tan, D. T. - Price, F. W. Jr., Endothelial keratoplasty: a revolution in evolution, Surv. Ophthalmol., 2012 May-Jun;57(3):236-52. Price, M. O. - Fairchild, K. M. - Price, D. A. - Price, F. W. Jr., Descemet s stripping endothelial keratoplasty five-year graft survival and endothelial cell loss, Ophthalmology 2011 Apr;118(4):725-9. Price, M. O. - Price, D. A. - Fairchild, K. M. - Price, F. W. Jr., Rate and risk factors for cataract formation and extraction after Descemet stripping endothelial keratoplasty, Br J Ophthalmol., 2010 Nov;94(11):1468-71. Chen, E. S. - Terry, M. A. - Shamie, N. - Hoar, K. L., Friend, D. J., Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty: six-month results in a prospective study of 100 eyes, Cornea, 2008 Jun;27(5):514-20. Figura 10: Biomicroscopía, recuento endotelial y topografía de paciente operado de DSEK. El espesor total es de 601 micras con un recuento celular de 2014 cel/mm 2. Refractiva Año XV N 36 7
PRÁCTICA PROFESIONAL Superficie ocular y cirugía refractiva El laboratorio ayuda en el diagnóstico de las enfermedades de la superficie ocular Dres. Isabel Márquez y Alejandro Berra La satisfacción del paciente postcirugía refractiva es fundamental. En muchas oportunidades aunque la cirugía en si misma haya resultado perfecta, el paciente se queja entre otras cosas porque siente los ojos secos. Es por ello que, una evaluación exhaustiva de la superficie ocular previa a una cirugía refractiva (y en otras, intervención del segmento anterior) puede ayudar enormemente a predecir las eventuales complicaciones posquirúrgicas que llevan a la insatisfacción del paciente. Además, contamos, en la actualidad, con instrumentos ópticos que también son de gran ayuda diagnóstica como la topografía y la paquimetría corneal, tomografía por coherencia óptica o la microscopía confocal. Sin embargo, hay ocasiones en que las pruebas clínicas no son suficientes y se hace necesaria la ayuda de pruebas de laboratorio para realizar el diagnóstico precoz y monitorizar decisiones terapeúticas. Estas pruebas son útiles para establecer el diagnóstico diferencial de conjuntivitis crónicas, cicatrizales, alérgicas y/o tóxicas, para evaluar la etiología y evolución del síndrome de ojo seco, para el diagnóstico y seguimiento de la insuficiencia límbica, infecciones crónicas oculares o cuadros clínicos en los que se solapan varias enfermedades. Refractiva Año XV N 36 8 Una anamnesis detallada, con la ayuda de herramientas psicométricas (encuestas de ojo seco 1 o alergia 2, 3 ) constituyen el primer escalón diagnóstico. La exploración oftalmológica sistemática de la superficie ocular mediante su observación externa, exploración bajo lámpara de hendidura de párpados, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino y el estudio de fondo de ojo, se hace imprescindible para detectar signos patológicos. Los hallazgos clínicos se complementan con pruebas como las tinciones de la superficie ocular con fluoresceína, verde indocianina o rosa de bengala 4 y con estudio de la película lagrimal mediante la determinación del tiempo de ruptura de la lágrima (BUT) y la medida del volumen lagrimal (test de Schirmer) 5. Tradicionalmente, estas pruebas complementarias se realizaban en laboratorios generales donde las técnicas no habían sido adaptadas a pequeñas muestras. En otras ocasiones, el laboratorio no tenía suficiente información sobre lo que estaba analizando y no había comunicación entre el oftalmológo y el laboratorio. Esto hizo que se generaran respuestas como muestra insuficiente o cultivo negativo, o que la ayuda del laboratorio al diagnóstico clí-
PRÁCTICA PROFESIONAL Superficie ocular y cirugía refractiva nico llegara cuando la decisión de tratamiento se había establecido de modo empírico. Por ello, fue importante, la adaptación de las pruebas de laboratorio a las muestras oftalmológicas y la colaboración multidisciplinar de los especialistas en análisis clínicos, microbiología, anatomía patológica y biología molecular con el oftalmólogo (Figura 1). En este artículo mostramos esquemáticamente la interpretación de los resultados de laboratorio ocular y la utilidad de algunas técnicas. Interpretación de exámenes de laboratorio en enfermedades de la superficie ocular (Tabla 1). La citología de impresión es una técnica no invasiva de estudio de la superficie ocular, con múltiples aplicaciones. Evalúa la capa superficial de las células del epitelial y corneal. Es incruenta, no invasiva y permite la toma repetitiva en ambos tejidos en períodos muy cortos de tiempo. Aunque no tiene la especificidad de las biopsias convencionales resulta un excelente método de screening de la superficie ocular. Tabla 1: Interpretación de resultados en la citología de impresión: Células epiteliales en queratinización o queratinizadas Hiperplasia de células caliciformes Filamentos de mucinas Células inflamatorias Polimorfonucleares neutrófilos Linfocitos y monocitos Eosinófilos Basófilos 1. Diferentes formas de ojo seco. 2. Cuando hay exposición de la conjuntiva: ectropion, penfigoide cicatricial ocular (PCO), eritema multiforme, conjuntivitis membranosas y pseudomembranosas. 3. Deficiencias de Vitamina A, conjuntivitis límbica superior, síndrome de Steven- Johnson, y en la irradiación de la conjuntiva. 1. Especialmente en los casos de queratoconjuntivitis alérgicas. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 1. 2. 1. En personas ancianas o con problemas reumáticos. Ojo seco. Conjuntivitis crónicas inespecíficas. Fases de resolución de conjuntivitis agudas. Conjuntivitis agudas bacterianas (en infecciones bacterianas crónicas, hay asociación de reacción polimorfonuclear y mononuclear, con predominio de mononucleares). Conjuntivitis agudas y crónicas por Staphylococcus. Conjuntivitis de inclusión, sindrome de Reiter y eritema multiforme. Infecciones micóticas. Infecciones virales de la conjuntiva: adenovirus, herpes simples y zoster, verrugas y molusco contagioso. Conjuntivitis crónicas inespecíficas. Conjuntivitis alérgicas (juntamente con polimorfonucleares). También en Penfigoide Cicatrizal Ocular (PCO), alergia a cosméticos y hipersensibilidad a la atropina, antibióticos tópicos y conservantes. Procesos alérgicos y especialmente en la conjuntivitis primaveral. Referencias Donate, J. - Benítez del Castillo, J.M. - Fernández, C. - García Sánchez, J., Validación de cuestionario de ojo seco, Arch Soc Esp Oftalmol 2002;77:493-500. Soler, R. - De la Hoz, B. - Badia, X. - Mercadal, J. - Lozano, R. - Benavides, A. - Roset, M., Validation of the Spanish version of the Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, Rev Clin Esp 2004;204:131-138. Merayo, J. - Montero, J. - Sainz de la Maza, M. T. - Fuster, E. - Lladonosa, A., Efectividad e impacto en la calidad de vida del colirio de ketotifeno. Resultados del estudio ZETA en pacientes con conjuntivitis alérgica estacional, Arch Soc Esp Oftalmol 2003;78:433-442. Jeehee, K., The use of vital dyes in the cornea, Curr Opin Ophthalmol 2000;11:241-247. Sade de Paida, C. - Pflugfelder, S. C., Tears clearence implications for ocular surface health, Exp Eye Res 2004;78:395-397. Refractiva Año XV N 36 9
PRÁCTICA PROFESIONAL Catarata y femtosegundo Avances en la cirugía de catarata: Por qué cambiar a femptofacoemulsificación (FF) Dr. Luis A. Zunino Refractiva Año XV N 36 10 La tecnología de femptosegundo ha demostrado tener una excelencia indiscutida en diferentes tipos de procedimientos corneales (flaps, colocación de segmentos, anillos, incisiones intralamelares, injertos, etc...). Cuando abordamos esta nueva tecnología en cirugía de catarata, es muy importante tener en consideración algunos aspectos, a los cuales, en muchas oportunidades les restamos importancia. Se consultó a profesionales usuarios y no usuarios de FF de la Argentina y del exterior en forma personal y a través de foros internacionales (Alaccsa, Secoir, etc.). Cirugía de catarata con femptosegundo exclusivamente todavía no se puede realizar, ya que para extraer los fragmentos de cristalino y las masas corticales todavía dependemos de un facoemulsificador, con lo cual deberíamos llamar a esta técnica correctamente: femptofacoemulsificación (FF) o facofemptoemulsificación asistida por láser. (FLACS: Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery). Aunque resulte un punto importante de análisis, dejaremos de lado el costo que implica tener esta tecnología de FF para abocarnos directamente a los beneficios y ventajas que otorga la misma. No podemos negar el avance de esta tecnología en todo el mundo. El hecho de reproducir incisiones, la capsulorrexis y la parcial fractura del cristalino es muy importante. Pero hasta aquí llegamos. El resto lo debemos realizar mediante técnicas modificadas las cuales ya tenemos incorporadas. Por cierto en muchos lugares desarrollados no se concibe la cirugía de catarata sin la asistencia del FF. También debemos afirmar que en estos lugares no existen cataratas nucleares densas, las cuales son incapaces de operarse con FF. Todo lo que nos sirva para facilitar y mejorar nuestra técnica quirúrgica siempre es bienvenido, pero debemos tener la plena seguridad de que luego de realizada nuestra curva de aprendizaje, y no antes, los resultados finales deberían ser mejores. El hecho de extender los tiempos quirúrgicos y de no tener el mismo sistema de observación durante toda la cirugía hacen que los resultados finales desluzcan la excelencia de la misma. En líneas generales, no conozco cirujanos de alto volumen que tengan complicaciones quirúrgicas frecuentes en la facoemulsificación, de hecho, éstas son casi excepcionales, y de existirlas, no se solucionarían realizando una transición a la FF. Deberíamos agregar algunas complicaciones propias de esta nueva técnica: Aumento temporario de la presión intraocular durante los primeros pasos: (docking, seteo de parámeros y tratamiento). Es muy importante considerar este paso en pacientes gerontes ya que podría provocar algún tipo de daño isquémico del nervio óptico, tanto en pacientes glaucomatosos como no glaucomatosos. Como contraparte podemos comentar que recientemente apareció una nueva interfase para la plataforma LenSx llamada Soft-fit en la que funciona con un lente de contacto para mantener la curvatura corneal intacta de manera que no se deforme por la aplanación que producía la interfase anterior. Con la misma, la presión intraocular se elevaría nada más que a 16 mmhg durante el procedimiento. Se ha publicado el aumento de 1 mmhg con respecto a la PIO basal sobre 25 ojos sometidos a FF. (Journal of Cataract & Refractive Surgery, March 2013). Hemorragias conjuntivales: se pueden observar con mucha frecuencia al final de la cirugía.
PRÁCTICA PROFESIONAL Catarata y femtosegundo Si evaluamos la morfología de la capsulorrexis deberíamos decir que esta es perfecta, pero también tenemos que tener en cuenta la capsulorrexis incompleta, aparentemente exclusiva de la plataforma Len- Sx y los descentramientos por mal posicionamiento. Presencia de aire dentro de la cámara anterior y dentro del cristalino que traerá como consecuencia una disminución importante del reflejo rojo durante la cirugía: se debe tener mucha experiencia para terminar de dividir y emulsificar el núcleo y los restos corticales. Pensemos que todos pudiéramos tener acceso a un equipo de femptosegundo para realizar catarata y contestemos estas preguntas: Cuántos de nosotros oftalmólogos nos operaríamos HOY con FF en vez de operarnos con un cirujano experimentado de catarata? En el supuesto caso que ya tengamos completa nuestra curva de aprendizaje de FF: a cuántos colegas oftalmólogos operaríamos con FF? Sin duda que aquí se plantea un tema filosófico: Opera mejor una máquina o es preferible confiar en la habilidad manual de un cirujano experimentado? Cómo podremos hacer la semiología de la zónula observando su comportamiento a medida que realizamos la capsulorrexis en un paciente con pseudoexfoliación, traumatismo, etc.? Recordemos que el femptosegundo dividirá parcialmente el cristalino y nosotros debemos trabajar con el facoemulsificador en ese saco capsular con sostén defectuoso y con baja visualización debido a las burbujas provocadas por el láser. Es nuestro deber desmitificar que el hecho de realizar una cirugía con láser no admite complicaciones ni margen de error. Muchas veces, los avances tecnológicos salen a la luz antes de lo previsto por la competencia de las compañías en ser los pioneros para liderar el mercado. Es lícito/ético el hecho de que tanto médicos como pacientes deban pagar por una tecnología incompleta y que todavía no está desarrollada en su totalidad? Compraría usted un automóvil o una aeronave a la cual le deberán hacer algunos ajustes (upgrades) luego de haberla utilizado en varias oportunidades? En la ciencia el crédito va al hombre que convence al mundo, no al hombre para quien la idea por primera vez. Sir Francis Darwin (1848-1925). FF es una evolución y no una revolución en la cirugía de catarata, ya que se presentan modificaciones exitosas de una técnica ya hecha. Podríamos llamar revolución a la transición de la cirugía extracapsular a la facoemulsificación, en la cual existe una transformación radical de los conceptos científicos. Lo único que nos aporta FF es la automatización de la incisión, capsulorrexis y fragmentación del cristalino, sin variar los procedimientos que realizábamos manualmente. Una revolución verdadera en la cirugía de catarata sería poder realizar la cirugía a través de una micropunción en la cápsula del cristalino, la disolución y absorción del material cristalineano, y, a través de ese mismo catéter, la inyección de otra sustancia que reemplace el poder dióptrico necesario para la emetropía, y aparentemente esta nueva técnica nos conduciría hacia otro destino. Desearía también dejar en claro que comulgo con esta tecnología, pero no en forma incondicional, ya que al día de hoy se trata de una tecnología incompleta que sufrirá muchos cambios y no deberíamos echar las culpas a una curva de aprendizaje por parte de los operadores. Recuerdo hace ya muchos años atrás cuando mis padres, ambos oftalmólogos, escuchaban las críticas desalentando a los lentes intraoculares y más tarde a la facoemulsificación. Hoy en día es nuestra práctica habitual. Pasará lo mismo con la FF? Solo el tiempo nos develará esta respuesta Si de algo estoy seguro es que la FF será un paso más en el futuro de la cirugía de catarata, pero también creo que todavía falta mucho por trabajar para lograr el impacto que nos gustaría observar en nuestros resultados quirúrgicos finales. Refractiva Año XV N 36 11
PRÁCTICA PROFESIONAL Análisis y discusión de un caso clínico Cuál es su diagnóstico? Dr. Robert Kaufer Caso clínico Paciente femenina de 35 años con una refracción de +8.00-2.50 x 180 AO intolerante a LC. K1 46.50 K2 44.00. ACD que no permite colocar ICL ni IOL de soporte iridiano. El cálculo con IOL Máster sugiere una IOL de +37 Dpt. Qué harían con este paciente? Conozca las respuestas de los doctores Patricio Navarro, Jorge Buonsanti y Gerardo Valvecchia en página 25. Refractiva Año XV N 36 12
PRÁCTICA PROFESIONAL Profilaxis antiséptica quirúrgica Refractiva Año XV N 36 13
PRÁCTICA PROFESIONAL Ectasia en cirugía refractiva Estrategias de detección para minimizar el desarrollo de ectasia post LASIK Dres. Carla Vitelli, Nicolás Fenández Meijide, Eduardo Mayorga Argañaraz, Jesica Bekerman Refractiva Año XV N 36 14 Introducción Importantes avances tecnológicos durante los últimos veinte años, han permitido reducir o eliminar la dependencia de anteojos y lentes de contacto mediante el tratamiento quirúrgico de los vicios de refracción. Las técnicas más utilizadas en las ametropías bajas y moderadas son especialmente la queratomileusis in situ con láser (LASIK), la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK). Sin embargo, no están exentas del desarrollo de complicaciones que podrían aparecer a mediano plazo en los ojos operados. Una de las principales características de la cirugía queratorrefractiva con láser excímer (PRK, LASEK, EpiLASIK o LASIK) es la de producir un debilitamiento de la arquitectura corneal que puede conducir al desarrollo de una ectasia corneal. Se utiliza el término desorden ectásico corneal, para hacer referencia a todos los procesos en los que se produce un adelgazamiento progresivo con aumento de la curvatura corneal. En este grupo se incluye el queratocono, la degeneración marginal pelúcida, el queratoglobo y la ectasia corneal que puede ocurrir después de cirugía con láser excímer. Las causas que nos llevan a realizar una revisión de este tema son tratar de entender quiénes son pacientes adecuados para la cirugía refractiva con láser excímer y a quiénes no. Así como también poder brindar las estrategias de detección de factores de riesgo de ectasia corneal, debido al número cada vez mayor de consultas por cirugía refractiva, a la mejora en la tecnología diagnóstica. Qué entendemos por ectasia corneal iatrogénica? La ectasia corneal iatrógenica puede definirse como el incurvamiento progresivo de la parte central o inferior de la córnea con adelgazamiento de la misma, que ocurre meses o años después de la cirugía con láser exímer y que conduce a un aumento de la refracción miópica. Puede asociarse a mayor o menor grado de astigmatismo irregular y lleva a la pérdida de agudeza visual corregida 1 y 2. Cuál es la incidencia de ectasia corneal post cirugía con láser excímer? Afortunadamente, la ectasia inducida quirúrgicamente es poco frecuente. El primer caso de ectasia corneal post LASIK fue publicado hace quince años por Theo Seiler en 1998 3. Aunque la verdadera incidencia de ectasia post LASIK y PRK no se conoce exactamente, según las series revisadas, puede existir una incidencia que va desde el 0,008% hasta el 0,66%. A pesar de que la PRK representa un riesgo significativamente menor de ectasia corneal en comparación con el LASIK, algunas córneas son demasiado delgadas para someterse a cualquier procedimiento de ablación corneal 4 y 5. Cuáles son las teorías que podrían explicar el desarrollo de la ectasia post LASIK? La etiología es desconocida aunque se postulan dos teorías. Un factor mecánico, por el debilitamiento corneal post LASIK. Cualquier ojo en el que realicemos un tratamiento que no respete los estándares de seguridad como explicaremos a continuación, está en riesgo de desarrollar una ectasia corneal. Otra hipótesis es un proceso que afecta a individuos predispuestos, o sea, a pacientes que presentan preoperatoriamente una forma frustra de queratocono. A pesar de que existen factores de riesgo conocidos, ninguno de ellos es un predictor ab-
PRÁCTICA PROFESIONAL Ectasia en cirugía refractiva soluto. Lo más probable es que, en la mayoría de los casos, se deba a una mezcla de factores. Cuándo aparece la ectasia corneal posoperatoria? Dependiendo de qué procedimiento se realiza, hay una diferencia en el tiempo de inicio de la ectasia corneal, típicamente de 3 a 5 años después de PRK. El momento de inicio tras un LASIK es variable, pudiendo oscilar desde los 3 meses hasta los 5 años después de la cirugía. Además, es frecuente que se desarrolle en el posoperatorio inmediato de un retratamiento 6. Cuáles son los principales factores de riesgo? Basado en informes publicados en la literatura, describiremos a continuación los factores de riesgo de ectasia post LASIK, que incluyen: topografía anormal con patrón asimétrico, aumento de la curvatura corneal (forma frustra de queratocono, queratocono o degeneración marginal pelúcida), el bajo espesor corneal preoperatorio, el reducido espesor del lecho de estroma residual después de la ablación corneal, la alta miopía y la edad del paciente. Si revisamos la literatura y sacamos todos los otros factores de riesgo, parece ser que la mayoría de ectasias descriptas han ocurrido en ojos con topografía preoperatoria anormal. Sin embargo, la ectasia puede ocurrir en presencia de topografía normal. Son bien conocidos los criterios de Rabinowitz, según los cuales, una diferencia dióptrica de 1,4 o más entre los hemimeridianos superior e inferior debe hacernos sospechar un queratocono. Asimismo, córneas por encima de 47,2 dioptrías de curvatura corneal máxima. Por último, el índice de KISA%, que se calcula por la combinación de cuatro valores topográficos: el valor Cent. K, que es la potencia media corneal, el valor I-S, una medida de asimetría inferior-superior en la potencia corneal paracentral, la toricidad corneal (Sim K1-Sim K2), y SRAX (Skewed Radial Axes), una medida relacionada con el astigmatismo no ortogonal. Compara los semiejes más curvados de la córnea y valora el grado de desalineamiento. Si éste es superior a 30 es sospechoso de queratocono. El valor de umbral publicado para el diagnóstico de queratocono es el % KISA >100, mientras que un % KISA entre 60 y 100 indica sospecha de queratocono 8 y 9. Existen una serie patrones topográficos sospechosos de forma frustra de queratocono, en los que debería evitarse una ablación con láser (Figura 1). Topografía Los datos topográficos son los más importantes a la hora de indicar o contraindicar una cirugía refractiva corneal. Ante cualquier anomalía de la cara anterior corneal, debemos preguntar al paciente si tiene costumbre de frotarse los ojos: estos pequeños microtraumatismos crónicos pueden ser la causa de anormalidades corneales subclínicas 7. Figura 1: Patrones topográficos anormales sospechosos de forma frustra de queratocono: 1. Moño simétrico con desviación ejes, «j»; 2. Incurvamiento inferior; 3. Moño asimétrico; 4. Moño asimétrico con desviación de ejes; 5. Córnea curva > 47D; 6. Patrón en «D». En el 2008, Randleman y colaboradores, publicaron un sistema de puntuación de riesgos de ectasia (Ectasia Risk Factor Score System) destinado a ayudar a prevenir la ectasia después de LASIK. Después de llevar a cabo un meta-análisis de los resultados publicados desde 1998 hasta 2005 en relación a la ectasia post LASIK, los investigadores encontraron que, en comparación con los controles, los casos presentaron signos de ectasia en la topografía preoperatoria (35,7 % vs 0%); fueron significativamente más jóvenes (34,4 vs 40 años); eran más miope (-8,53 vs -5,09 D); tenían córneas más delgadas antes de la cirugía (521,0 vs 546,5μm), y tenía un espesor del lecho estromal residual inferior (256,3 vs 317.3 μm). Después de analizar los datos, se asignaron valores numéricos de 0 a 4 a los diferentes factores de riesgo, que incluían el patrón topográfico, el espesor del lecho estromal residual, la edad, el espesor corneal preoperatorio y el equivalente esférico de la refracción manifiesta preoperatoria (Tabla 1). Refractiva Año XV N 36 15
PRÁCTICA PROFESIONAL Ectasia en cirugía refractiva En la categoría de topografía, se asignó 4 puntos al queratocono forma frustra, 3 puntos al aumento de la curvatura inferior/quiebre del eje radial, 1 punto al moño asimétrico. Cero punto fue asignado al patrón normal y moño simétrico. Sumando los puntos para todas las categorías de riesgo, el cirujano debe tener una mejor idea de si el paciente tiene un riesgo bajo, moderado o alto de ectasia 10 a 13. En la categoría de riesgo bajo (0 a 2) se recomienda LASIK o ablación de superficie. Mientras que en la categoría de riesgo moderado (3) se puede proceder con precaución, aunque la seguridad de la ablación de superficie no ha sido aún establecida. Debemos considerar en estos casos, la estabilidad del equivalente esférico de la refracción manifiesta, y el grado de astigmatismo, la asimetría topográfica entre ojos y la historia familiar. Finalmente, en la categoría de alto riesgo (4 o más) no debemos realizar LASIK. Por otra parte, cuando no son concluyentes los datos de la cara anterior corneal obtenidos de la topografía convencional con disco de Plácido. También se deben tener en cuenta, los datos de la cara posterior de la córnea extraídos de los topógrafos de elevación como la tecnología Orbscan (Tabla 2). Paquimetría Otro factor importante es la preservación de un lecho estromal residual suficiente. Nos preguntamos entonces cuánto es un espesor suficiente. Tradicionalmente, el valor recomendado ha sido 250 μm y elegido como el punto de corte arbitrario. En sus trabajos originales, J.I. Barraquer recomienda no operar ojos con espesor corneal de menos de 475μm, así como también dejar un lecho corneal mayor de 300μm. Aun sin estudios concluyentes que lo demuestren, existe un acuerdo generalizado en no dejar menos de 270 a 300μm como lecho estromal residual, no ablacionar más del 20% del espesor total de la córnea y no obtener una lamela corneal (flap) mayor del 25% del espesor corneal total 11 a 13. Otros factores de riesgo Alta ametropía Es lógico pensar que cuanto mayor es la miopía preoperatoria, mayor será la posibilidad de ectasia corneal, debido a la mayor profundidad de ablación y menor lecho de estroma residual. Edad La edad juega un papel importante como un factor predictivo. En distintas publicaciones observamos que hay casos que a pesar de no tener ningún factor de riesgo corneal, desarrollan ectasia post LASIK, y son significativamente más jóvenes que los que tienen factores de riesgo identificables. Probablemente se trate de personas que podrían haber desarrollado queratocono o forma frustra de queratocono, en los que una mínima alteración de la biomecánica corneal ha desencadenado una ectasia. Asimetría La asimetría entre los ojos, puede ser una señal de que un ojo está avanzando hacia el queratocono o degeneración marginal pelúcida. Refractiva Año XV N 36 16
PRÁCTICA PROFESIONAL Ectasia en cirugía refractiva Retoques Debemos evitar realizar retoques o retratamientos innecesarios, en los pacientes que consultan con astigmatismo miópico post quirúrgico, ya que potencialmente podríamos estar actuando sobre un tejido que está comenzando a desarrollar una ectasia corneal. Motivo por el cual, se debe evaluar cuidadosamente la asimetría de la topografía, confirmar que la topografía y la refracción son estables, y obtener datos preoperatorios y posoperatorios realizados en otros centros. En la actualidad, somos más restrictivos al indicar una cirugía queratorrefractiva con láser excímer debido al aumento de esta complicación. Es por ello que, ante patrones topográficos mínimamente sospechosos o historia familiar de queratocono, debemos contraindicar la cirugía. Cuando se presenta una ectasia post quirúrgica, no significa necesariamente que el paciente era un mal candidato, que la cirugía estaba contraindicada o que hubo un inadecuado nivel de cuidado. También hay que tener en cuenta que, a pesar de los factores de riesgo mencionados, ninguno de ellos es un predictor absoluto de ectasia corneal, y que un queratocono puede desarrollarse en ausencia de cirugía refractiva. En resumen, es de radical importancia evaluar cada uno de los factores de riesgo probados para el desarrollo de ectasia corneal post láser excímer. El sistema de puntuación de Randleman indica que no se pueden mirar los parámetros de manera aislada, si bien ninguno de los factores predice de forma segura el desarrollo de una ectasia corneal, y existen pocos valores de corte absolutos, debemos realizar un examen exaustivo de cada parámetro en los candidatos a cirugía refractiva corneal. Por lo tanto, cuando en la evaluación se identifiquen varias anomalías en combinación, entonces el paciente debe ser excluido de la cirugía queratorrefractiva con láser. Aunque no se sabe con exactitud si los factores de riesgo identificados son suficientes para permitir la predicción de la ectasia. Se cree que hay una inestabilidad inherente en las córneas en personas que van a desarrollar la ectasia. Razón por la cual, se han desarrollado dispositivos como el analizador de respuesta ocular (ORA), que aún no están validados científicamente, pero que podrían dar información sobre la integridad biomecánica de la córnea. Finalmente, el grupo del Dr. Rabinowitz está trabajando en una prueba genética molecular buscando el gen o los genes responsables del queratocono, lo que podría conducir a la elaboración de un análisis de sangre que permita a los cirujanos identificar a los pacientes en riesgo de ectasia antes de que los signos clínicos sean evidentes. Bibliografía 1. Binder, P. S. - Lindstrom, R. L. - Stulting, D., et al., Keratoconus and Corneal Ectasia After LASIK, J. Refract. Surg. 2005; 21: 749-752. 2. Barraquer, R. I. - De Toledo, M. C. - Torres, E., Distrofias y Degeneraciones Corneales, Ed. ESPAXS Publicaciones Médicas, Barcelona, 2004. 3. Seiler, T. - Quurke, A. W., Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus, J. Cataract Refract. Surg., 1998; 24: 1007-1009. 4. Pallikaris, I. G. - Kymionis, G. D. - Astyrakakis, N. I., Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis, J. Cataract Refract. Surg., 2001; 27: 1796-1802. 5. Binder, P. S., Ectasia after laser in situ keratomileusis, J. Cataract Refract. Surg., 2003; 29: 2419-2429. 6. Randleman, J. B. - Russell, B. - Ward, M. A., et al., Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK, Ophthalmology, 2003; 110: 267-275. 7. Binder, P. S. - Lindstrom, R. L. - Stulting, D., et al., Keratoconus and Corneal Ectasia After LASIK, J. Refract. Surg., 2005; 21: 749-752. 8. Rabinowitz, Y. S., Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus, J. Refract. Surg. 1995; 11: 371-380. 9. Rabinowitz, Y. S., et al., KISA% index, J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25:1327 1335. 10. Randleman, B. J., et al., Risk Assessment for Ectasia after Corneal Refractive Surgery, Ophthalmology 2008; 115:37 50. 11. Barraquer, J. I., Queratomileusis y Queratofaquia, Bogotá, Colombia, Instituto Barraquer de América, 1980; 340-342, 405-406. 12. Kohnen T., Iatrogenic keratectasia: current knowledge, current measurements, J. Cataract Refract. Surg., 2002; 28: 2065-2066. 13. Randleman, J. B., et al., Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding, Curr. Opin. Ophthalmol., 2006, 17:406 412. 14. Binder, P. S., et al., Evaluation of a Risk Factor Scoring System for Corneal Ectasia After LASIK in Eyes With Normal Topography, J. Refract. Surg. 2010;26:241-250. Refractiva Año XV N 36 17
PRÁCTICA PROFESIONAL Catarata y ectasia corneal IMPLANTE DE LENTES INTRAOCULARES TÓRICAS CUSTOMIZADAS EN OJOS CON ECTASIA CORNEAL Y CATARATA Dr. Daniel Badoza Colaboradoras: Dra. Melisa Moreno y María José Cosentino Refractiva Año XV N 36 18 Los pacientes con astigmatismo asociado a queratocono que a la vez presentan catarata son casos desafiantes. Esta patología corneal potencialmente progresiva es una contraindicación para la realización de incisiones relajantes limbares o corrección con láser. Con la introducción de las lentes intraoculares tóricas tenemos una nueva herramienta para abordar la mejoría refractiva en estos casos donde coexisten ambas patologías. El principal inconveniente con los ojos con ectasias como el queratocono o la degeneración marginal pelúcida surge cuando se combina en el mismo ojo un largo axil mayor a 26 mm con alto astigmatismo, llevando a que el poder de la lente necesaria para la emetropía sea una combinación esfero-cilíndrica con poder esférico bajo (menor a +6 D) con cilindro alto, que no puede ser corregida con las LIOs tóricas que presentan poderes esféricos convencionales, que se limitan a esféricos de +6D y cilindro de hasta 6D en el plano de la LIO. Cuando se da esta situación, suelo implantar el T-flex Toric IOL (Rayner Intraocular Lenses Ltd.), que presenta la corrección cilíndrica en Figura 1. Topografía corneal de caso con queratocono su superficie anterior, y que en su versión súper premium puede ser customizada para intentar corregir niveles altos de astigmatismo incluso con poderes esféricos bajos. Si bien en estos casos suele implantarse una LIO esférica para luego corregir el defecto refractivo residual con LC, los buenos resultados que había obtenido implantando ICL tóricas en pacientes fáquicos con queratocono me estimularon a que intentara utilizar LIOs pseudofáquicas tóricas en estos casos. El manejo preoperatorio en estos casos presenta dos claves. En primer lugar, se le debe solicitar a los pacientes usuarios de LC rígidas que suspendan su uso durante al menos 3-4 semanas previo a realizar la medición del poder corneal mediante topografía. Aun así, la evaluación del astigmatismo corneal suele ser dificultosa. La otra clave es el manejo de la información preoperatoria y las expectativas. El paciente debe tener claro antes de su cirugía que debido a la dificultad en determinar con exactitud suficiente su astigmatismo corneal, y a la posible presencia de astigmatismo irregular asociado a la ectasia, la visión sin corrección posoperatoria puede no ser óptima, que puede ser necesaria la utilización de anteojos o LC luego de la operación, y que incluso, en caso de que el nivel de astigmatismo irregular (no tan fácil de evaluar en estos casos cuando hay reducción visual ocasionada por catarata) sea elevado, sus efectos visuales pueden llevar a que sea necesario el explante de la LIO o la utilización de LC rígidas nuevamente. He implantado el T-flex Toric IOL en una serie de 7 ojos con catarata de 5 mujeres con edad promedio de 64.8 años con queratocono en todos los casos, salvo uno que presentaba degeneración marginal pelúcida.