Fecha de Recepción: Revisado por: UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA CONSEJO DE BECAS INSITUTCIONAL UNIDAD DE CAPACITACIÓN Y BECAS FORMULARIO PARA SOLICITAR BECA PARA POSTGRADOS EN EL EXTRANJERO I. INFORMACIÓN GENERAL 1.1 Nombre: 1.2 Primer Apellido: 1.3 Segundo Apellido: 1.4 Cédula: 1.5 Nacionalidad: 1.6 Fecha de nacimiento: 1.7 Estado Civil: 1.8 Puesto: 1.9 Jornada: 1/4 1/2 3/4 Tiempo completo 1.10 Tipo de nombramiento: Propiedad Plazo Fijo 1.11 Años de trabajar en la UNED (Debe de adjuntar constancia de tiempo servido) 1.12 Trabaja usted en otra institución: Sí No 1.13 Indique el nombre de la otra institución: Jornada: (Usted debe adjuntar constancia de la empresa o institución de indicar jornada) 1.14 Teléfono de su oficina en la UNED: 1.15 Teléfono de domicilio: 1.16 Celular: 1.17 Correo electrónico de la UNED: 1.18 Correo electrónico alternativo: 1.19 Apartado postal: 1.20 Dirección de su casa:
II. ANTECEDENTES ACADÉMICOS Institución Educativa Nombre del título obtenido Fecha de graduación III. CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Idioma Conversación Lectura Escritura Nivel (básico, intermedio o avanzado) Alemán Italiano Francés Inglés Portugués Otro (Usted debe adjuntar certificación del dominio del idioma) IV. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS QUE DEPENDEN DE USTED Nombre completo Parentesco Fecha de nacimiento Edad Nacionalidad
V. INFORMACIÓN SOBRE LOS ESTUDIOS QUE SE PROPONE REALIZAR 5.1 Institución Educativa: 5.2 País: 5.3 La Universidad es: Pública Privada 5.4 Está admitido en la Institución Educativa? Sí No (Usted debe adjuntar certificación o nota oficial de aceptación. En caso de que el documento sea emitido en un idioma diferente al español, deberá presentarse con su respectiva traducción). 5.5 Nombre del Plan de Estudio: (Usted debe adjuntar el Plan oficial de estudios. Éste deberá incluir objetivos, número de horas o créditos, fecha de inicio y conclusión, así como el período de elaboración del proyecto de investigación). 5.6 Modalidad: Presencial Distancia Otro 5.7 Grado académico que se propone obtener: Maestría Doctorado Postdoctorado 5.8 Inicia: Concluye: 5.9 Fecha de cierre de cursos: 5.10 El período de vacaciones comprende: Del al 5.11 Cuál es el idioma el cual se realizará y desarrollarán los cursos? 5.12 Indique el período para realizar el proyecto de investigación o Tesis: Del al VI. SOLICITUD PERMISO CON GOCE DE SALARIO 6.1 Del al 201 Por: 1/4 1/2 3/4 Tiempo completo VII. SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO 7.1 Para libros Costo US$ 7.2 Transporte aéreo Costo US$ Ruta 7.4 Fecha de salida Fecha de regreso:
7.5 Otro tipo de transporte: Costo US$ Especifique: Ruta 7.6 Manutención para el becario Según tabla aprobada por el Consejo de Becas Institucional y el Consejo de Rectoría. Año Monto en Dólares Monto en Euros Primer año Segundo año Tercer año Cuarto año Quinto año 7.7 Manutención para la familia: (Según procedimientos para la asignación y seguimiento de becas de Formación a nivel de posgrado al exterior, otorgada a funcionarios de la UNED). Año Monto en Dólares Monto en Euros Primer año Segundo año Tercer año Cuarto año Quinto año (Usted debe adjuntar una certificación de Registro Civil del estado civil, una certificación de nacimiento de sus hijos). 7.8 Pago de tasa académica o matrícula de asignatura: Costo US$ (Usted debe de adjuntar certificación por parte de la institución educativa donde indique el costo y los períodos de pago). En caso de que el documento sea emitido en un idioma diferente al español, deberá presentarse con su respectiva traducción.
7.9 SEGURO DE SALUD Nombre de la Empresa aseguradora Costo US$ (Debe adjuntar documentos de la empresa aseguradora). En caso de que el documento sea emitido en un idioma diferente al español, deberá presentarse con su respectiva traducción). 7.10 Otro tipo de ayuda: Costo US$ El siguiente correo electrónico será el medio oficial para las notificaciones relacionadas con esta solicitud Hago constar que la información suministrada por el suscrito en este formulario es fidedigna. En caso de que se apruebe la beca que solicito para realizar estudios en el exterior, me comprometo a cumplir a cabalidad toda la normativa institucional, así como los requisitos y disposición del COBI y de la Unidad de Capacitación y Becas. Nombre del Jefe: Firma de la Jefatura (Adjuntar carta de la jefatura indicando objetivos institucionales, pertinencia y justificando esta solicitud) Sello Firma del solicitante: Fecha:
DECLARACIÓN JURADA Beca asignada por otros organismos Si el becario va a obtener una beca parcial o ayuda económica de otra institución nacional o internacional deberá aportar los documentos oficiales. Nombre de la Institución: Duración de la Beca: Del al Es prorrogable esta beca: Sí No La institución cooperante le otorga los siguientes beneficios: Concepto Monto en dólares Asignación Mensual de Beca Compra de Libros Gasto de Tesis Derecho de matrícula Costo de asignaturas Manutención Transporte Curso de Idioma Otro (especifique) Hago constar que la información suministrada por el suscrito en este formulario es fidedigna. En caso de que se apruebe la beca que solicito para realizar estudios en el exterior, me comprometo a cumplir a cabalidad toda la normativa institucional, así como los requisitos y disposición del COBI y de la Unidad de Capacitación y Becas. Firma del Solicitante