FACETAS DE PORCELANA CAD-CAM

Dra. Covadonga González Martínez Magíster en Odontología Estética. Práctica privada en Odontología Estética. Dr. Carlos Oteo Comité Científico de Gaceta Dental. FACETAS DE PORCELANA CAD-CAM PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 35 años de edad que acude a la consulta para mejorar el aspecto de su sonrisa. Sufrió un traumatismo en 11 y 21 por el cual se le realizaron restauraciones de clase IV cubriendo la cara vestibular con resina compuesta. En la exploración clínica actual la paciente presenta restauraciones defectuosas de composite en los incisivos centrales. La vitalidad de ambos dientes es positiva y se encuentra en un buen estado de salud periodontal. Diagnóstico La paciente presenta una clase II división II con la posición CUÁL ES EL LÍMITE DE LAS RESINAS COMPUESTAS DIRECTAS? hacia palatino de los incisivos centrales. Para compensarlo las restauraciones cubren toda la corona clínica por vestibular. Para la paciente, la falta de simetría en su sonrisa, el exceso de volumen (sobrecontorneado) en el 1.1 por vestibular representa un problema estético, por lo que solicita tratamiento. Las restauraciones directas de resina compuesta están Figura 1. Visión frontal de las restauraciones. 283 SEPTIEMBRE 2016 151

En el análisis intraoral valoramos la simetría, la proporción dentaria, niveles gingivales, zenits dentarios, niveles de papila, troneras incisales y forma dental. En el caso de esta paciente, la simetría no es correcta, ya que cada diente presenta medidas diferentes. Los márgenes gingivales están asimétricos, estando el del 1.1, 0.5 mm más apical. El zenit del 1.1 tampoco es correcto, debería estar posicionado más a distal, respecto a la posición inicial, las troneras incisales no están simétricas y la forma de los dientes es triangular (Figura 4). Figura 2. Reposo. Figura 3. Sonrisa. Figura 4. Imagen frontal en oclusión. defectuosas en su totalidad de la cara vestibular y alteradas las proporciones, color, tamaño, forma y textura de los dientes del sector anterior (Figura 1). La visibilidad dental en posición de reposo labial es de 4 mm y el borde incisal ligeramente cubierto por el labio inferior (Figura 2). Presenta una altura labial media, sin exposición de márgenes gingivales. La línea de sonrisa está invertida debido a la posición de los incisivos laterales con contacto de los caninos y laterales con el labio inferior (Figura 3). Plan de tratamiento: - Blanqueamiento domiciliario. - Tres facetas de disilicato de Litio en 1.2-2.1-2.2. - Corona de recubrimiento total de disilicato de litio en 1.1. ENTREVISTA CLÍNICA Cuál es el criterio para utilizar una resina compuesta (RC) directa vs faceta de porcelana? Nuestro criterio a la hora de decidir cuándo usar una resina compuesta o una faceta de porcelana es según la extensión de la restauración en la cara vestibular. En los casos donde solo haga falta complementar parte de la cara vestibular empleamos resina, pero en casos donde está implicada toda la cara vestibular usamos porcelana. Por eso mismo, en este caso, como ya estaba afectada toda la cara vestibular decidimos cambiar la resina defectuosa por cerámica. También valoramos la edad del paciente. En pacientes que todavía no han terminado el crecimiento y la erupción pasiva no ha finalizado aún preferimos realizar tratamientos con resinas compuestas directas. Qué longevidad podemos ofrecer a nuestros pacientes con RC directas? Es una pregunta difícil de responder, no podemos asegurar con exactitud la longevidad de una restauración de resina compuesta. Depende de muchos factores tanto del profesional como del paciente. Por parte del profesional, el resultado en el pulido final puede influir en la posterior acumulación de placa y la aceleración del envejecimiento de la restauración y por parte del paciente, la higiene inadecuada, el consumo de ciertos alimentos y bebidas pueden causar el envejecimiento rápido de la resina compuesta. Pero podemos decir que cinco años el comportamiento clínico de una resina compuesta debería ser aceptable. Presentas al paciente el caso con un enfoque a las restauraciones unitarias o como diseño de sonrisa? La paciente acude a nosotros por una segunda opinión, en tres ocasiones le han cambiado las restauraciones y nunca acaba satisfecha con el resultado. 152 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 5. Proporciones dentales iniciales. Aparte del aspecto de las restauraciones, lo que le preocupa a la paciente es su sonrisa por lo que no dudamos en plantear un tratamiento global y no enfocado solo a solucionar las restauraciones anteriores. Independientemente del caso, nuestra filosofía es tratar la boca como un conjunto en el que tanto la sonrisa con los labios, la estética rosa, la estética blanca y la estética negra deben de estar integradas y armónicas con el paciente. Cómo empiezas a planificar el caso? Mi objetivo es realizar un buen diagnóstico, por ello, lo primero que hacemos es tomar todos los registros necesarios, tanto registros fotográficos, como modelos de estudios y radiografías, para ver el estado de los dientes restaurados. El primer paso fue realizar una profilaxis bucodental y el pulido de las restauraciones para mejorar el estado gingival y en particular de los dientes restaurados. Realizamos un blanqueamiento domiciliario 3 horas/día con peróxido de carbamida al 16% durante tres semanas. La paciente quería mejorar el color de todos los dientes y además conseguíamos un color de sustrato más favorable para luego elegir el tono final de las restauraciones. Se realizaron las restauraciones después de 21 días para conseguir una correcta adhesión. Durante el tiempo de blanqueamiento fuimos realizando una planificación con técnicas digitales, definiendo las nuevas proporciones dentales, que permitiera participar al paciente en la toma de decisiones (Figura 5). Cómo diseñas la nueva sonrisa? Con todos los registros necesarios, realizamos un diseño digital para conseguir un frente anterior mas armónico y proporcionado (Figura 6). Aumentado la longitud y anchura de los incisivos centrales se conseguía dominancia en la sonrisa y reduciendo la longitud de los incisivos laterales por incisal. Con la simulación digital obtenemos las nuevas medi- Antes 9x6,7 10,4x8,3 9,7x7,9 10,2x6,9 Después 9x9,7 11,6x8,3 11,6x8,3 9x9,7 Figura 6. Proporciones dentales finales. 283 SEPTIEMBRE 2016 153

das para realizar el encerado y poder hacer una simulación (mock-up) en clínica y conseguir la aprobación de la paciente. Nos ayudamos de una llave de silicona y de resina bis acrílica para trasladar la nueva situación a la boca del paciente (Figura 7), y así, poder visualizar las proporciones que van a resultar con el tratamiento definitivo. Este encerado también nos sirve de guía a la hora del tallado, para controlar grosores en la preparación. Qué técnica utilizastes para la confección de las facetas cerámicas? A la hora de confeccionar facetas cerámicas, podemos escoger entre dos técnicas: la técnica convencional, en la cual el técnico de laboratorio las realiza a partir de una impresión de silicona tomada por el clínico en la consulta tras la preparación dentaria o la técnica CAD-CAM en la cual la impresión, el diseño y la confección son totalmente digitales y el técnico no interfiere para nada manualmente. Es el técnico del centro de fresado quien, basándose en nuestro encerado, realiza el diseño final. En este caso decidimos realizarlo por la técnica CAD-CAM. Por qué digital? Queríamos probar y valorar el sistema o flujo digital. Realizando las impresiones digitales, el diseño y confección digital. Hoy en día disponemos de escáneres intraorales muy precisos que nos permiten renunciar a las impresiones convencionales asegurándonos un resultado muy bueno de ajuste y, con un adecuado diseño, resultados estéticos. Cómo decides qué reducción debes de hacer en la preparación? Lo normal es que si la estructura remanente y el color es adecuado, como en este caso, planificamos donde queremos posicionar el borde incisal y el contorno vestibular, para ello el espesor de media es de 0.5 mm y el técnico podrá confeccionar la carilla, pero cuando utilizamos la técnica digital por CAD-CAM, tenemos que tener en cuenta el espesor mínimo con el que fresan las máquinas en el centro de fresado. Por este motivo, en este caso y teniendo en cuenta que los laterales están en una posición más a vestibular que los centrales, tuvimos que tallar 0,8 mm para compensarlo. Es fundamental la buena comunicación tanto con los técnicos como con los centros de fresado para saber las limitaciones que presenta cada técnica, ya que si no llegamos a saber el espesor mínimo que necesita la máquina de fresado, hubiésemos tenido que retallar una segunda vez con los inconvenientes que ello conlleva, tanto de tiempos de clínica como para el paciente. La reducción la realizamos siempre sobre el mock-up en boca mediante surcos guía horizontales y verticales en incisal (Figura 8). Para ello utilizamos una fresa redonda de diamante calibrada, en función del espesor deseado, para que la profundidad total de la carilla sea con respecto al volumen final. Tallar con guías de tallado y sobre el mock-up permite asegurar que no reducimos zonas del diente que no son necesarias. Por lo que estamos haciendo una Odontología correctamente invasiva. Se elimina lo que se necesita para conseguir un resultado correcto. Cuando retiramos el mock-up, con los surcos guía hechos, Figura 7. Simulación (mock-up). 154 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 8. Surcos guía sobre el mock-up. Figura 9. Comprobación con las guías de tallado. 156 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 10. Preparaciones tras el pulido. reducimos lo que nos indiquen los surcos y marcamos la línea de terminación (Figura 9). Es importante pulir las preparaciones una vez finalizadas para que la impresión salga muy definida (Figura 10). Cómo se realiza la impresión y en qué se diferencia de la tradicional? En primer lugar, la primera ventaja que encontramos a esta técnica es la comodidad para el paciente, hay que pensar que a muchos de ellos el sentir el material de impresión en la boca les produce una sensación muy desagradable. Con la técnica digital eliminamos este problema, ya que el material y la cubeta se sustituye por un pequeño cabezal portador de una cámara. Usamos el escáner intraoral TRIOS, de la marca 3Shape, colocando hilos de retracción igual que hacemos con la técnica convencional. Colocamos un primer hilo de 0 de forma individual en cada preparación y un segundo hilo de 00 de forma corrida para asegurarnos la apertura del surco y un buen registro posterior; a excepción de la preparación de la corona, donde colocamos dos hilos individuales (Figuras 11-13). Retiramos el segundo hilo y empezamos a escanear la arcada superior, empezando por un sector posterior y recorriendo la arcada de forma uniforme y continua hasta que comprobamos que ha quedado todo bien registrado (Figuras 14 y 15). Qué material eliges para los provisionales? Las dos técnicas que solemos utilizar más a menudo cuando realizamos provisionales sobre carillas son usar resina Figura 11. Visión oclusal de las preparaciones. 158 283 SEPTIEMBRE 2016

bis acrílica autopolimerizable hasta la mitad de la cara vestibular y, luego, acabar el tercio cervical con composite directo, o emplear acrílico PMMA. En este caso decidimos utilizar acrílico ya que producen menos inflamación gingival. Fabricamos una huella de silicona de laboratorio con alto índice de dureza del modelo encerado, para marcar muy bien el margen gingival y zonas interproximales, así como los detalles anatómicos de la cara vestibular (Figura 16). Cómo trabaja el centro de fresado? El centro de fresado ligado a este escáner intraoral es 3Dental. Con el archivo digital recibido en el centro de fresado, el técnico empieza a diseñar las restauraciones basándose en el encerado digital que previamente habíamos realizado, y probado a la paciente (Figura 17). Para ello superpone el mock-up, también escaneado intraoralmente, y comprueba que las preparaciones y los grosores son correctos (Figura 18 y 19). Como he comentado anteriormente, tuvimos que tallar más los laterales, porque un espesor de 0.3 mm no era suficiente para confeccionar la carilla por las características del proceso de fabricación. El centro de fresado cuenta con una amplia biblioteca de anatomías que se pueden lograr con el CAD-CAM y al combinarlas con las características cromáticas del material, se logra una estética excelente. Figura 12. Escáner oral 3Shape de la marca TRIOS. Figura 13. Visión del dispositivo intraoral antes de comenzar la impresión. 160 283 SEPTIEMBRE 2016

Figuras 14 y 15. Comprobación de la impresión. Figura 16. Provisionales. 162 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 17. Diseño de la faceta del 12 limitada por la posición del diente y el grosor del material. Figura 18. Superposición del encerado y diseño digital. 164 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 19. Vista oclusal de las cuatro restauraciones sobre la impresión digital. LA TÉCNICA DIGITAL EXIGE MAYOR REDUCCIÓN QUE LA TÉCNICA CONVENCIONAL Háblanos acerca del ajuste de las restauraciones. El centro de fresado fabrica unos modelos estereolitográficos (figura 20) resultantes de la impresión digital donde podían apreciarse perfectamente las preparaciones y los márgenes de las mismas. Sobre esos modelos podemos comprobar tanto el ajuste de las restauraciones, los puntos de contacto, volumen, anatomía Qué limitaciones encontramos con esta técnica? El problema que nos hemos encontrado es que estamos limitados con los espesores mínimos que te permite fresar el sistema (Figuras 21-22). En los laterales habíamos planificado carillas de 0.3 mm de grosor, pero las fresas que se utilizan para fresar en disilicato tienen un grosor mínimo de 0.8 mm, por lo tanto tuvieron que ser 0.5 mm más gruesas de lo planificado. Figura 20. Modelos estereolitográficos de resina resultantes de la impresión digital. 166 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 21. Fotos del mínimo espesor permitido 0.8 mm. Figura 22. Foto del espesor de la corona. 2 mm. 168 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 23. Foto de la fase de presinterizado. Figura 24. Foto de la pastilla de disilicato. LAS RESTAURACIONES DE E.MAX CAD PRESENTAN UNA RESISTENCIA ELEVADA FRENTE A LAS CERÁMICAS CONVENCIONALES Háblanos del disilicato para la técnica CAD-CAM. La cerámica se procesa en un estado intermedio blando, durante el cual presenta unas propiedades muy óptimas de fresado, resultando un curioso color azulado. En este estado, el material se puede corregir manualmente o reducir y se puede revisar el ajuste (Figura 23). Posteriormente, el material se cristaliza a 850ºC y es aquí donde el material adquiere su resistencia final de 360MPa y las propiedades estéticas de color, traslucidez y brillo. Hay tres niveles de traslucidez. Para este caso se utilizó el nivel LT de baja traslucidez, ya que eran carillas de espesor bajo y partimos de un color de sustrato adecuado y no era necesario enmascarar (Figura 24). Hubo comprobación del ajuste en boca? Del centro de fresado recibimos las restauraciones en fase pre-sinterizada para comprobar el ajuste con las preparaciones, los puntos de contacto, anatomía y composición. Todas ellas presentaban un buen ajuste tanto en el modelo como en boca (Figura 25). Las probamos una a una para asegurarnos que ajustan en el margen de la preparación (Figura 26). A continuación probamos las carillas juntas para comprobar que los puntos de contacto eran correctos (Fi- Figura 25. Foto de sonrisa tras la modificación de los contornos gingivales con la técnica de la matriz. 170 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 26. Ajuste vestibular de las restauraciones pre-sinterizadas. Figura 27. Restauraciones después de la cocción. 172 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 28. Vista palatina del ajuste en fase pre-sinterizada. guras 27-29). El inconveniente de esta técnica es que el color no lo puedes comprobar en esta fase, solo cuando ya están sinterizadas. Pero al contar con un sustrato favorable y no tener necesidad de enmascarar nada, en esta fase no es prioritario comprobar el color, ya que los cuatro incisivos anteriores van a ser restaurados. Qué papel cumple el técnico de laboratorio? Una vez que comprobamos el ajuste de las restauraciones, hay que enviarlas al laboratorio para que el técnico realice una última cocción en el horno. En esta fase es donde el técnico puede caracterizar cada diente de forma individualizada a cada diente aplicándole tintes y efectos de traslucidez, ya que el bloque utilizado es de un color A2 monobloque sin efectos. Que técnica de cementado has usado? La técnica usada es cementación adhesiva con cemento Figura 29. Foto de la cara palatina individualizada con tintes. 174 283 SEPTIEMBRE 2016

Figura 30. Fases del acondicionado de las restauraciones. 176 283 SEPTIEMBRE 2016

era necesario enmascarar el sustrato. Pero en caso de que sea necesario, debe hacerse con la cerámica, independientemente del color del cemento, para conseguir resultados estéticos óptimos. Cuál fue la secuencia de cementado, ya que combinas coronas con carillas? Si la prueba de color es correcta podemos seguir la secuencia de cementar, en primer lugar la corona para asegurarnos de su correcta posición, retiramos los excesos con pincel asegurándonos de que las zonas interproximales están limpias y libres de excesos y polimerizamos por completo. A continuación cementamos la carilla del 21 y del 22 y por último la del 12. Cuando retiramos el aislamiento repasamos con una hoja curva de bisturí nº 12 los pequeños restos que puedan quedar a nivel gingival. Figura 31. Fase de aislamiento absoluto. de resina. Consta de dos fases. Una primera fase de acondicionamiento de las restauraciones, donde las trataremos con ácido fluorhídrico 20 seg, lavado y secado, ácido ortofosfórico 30 segundos, lavado y secado, silano y adhesivo. Si fuera una cerámica fesldespática, el tiempo de grabado con el ácido fluorhídrico sería de 90 segundos. En una segunda fase trataremos el diente con ácido ortofosfórico 30 segundos, ya que la preparación está 100% en esmalte y adhesivo (Figura 30). El cemento que elegimos fue relyx TM Veneer Cement 3M-ESPE color TR (traslúcido). Las probamos previamente con un el cemento Try-in RelyX TM Veneer. En este caso no Aislamiento absoluto sí o no? Debido a que la paciente tenía una muy buena salud periodontal y a que no eran más de cuatro restauraciones pudimos usar la técnica de aislamiento absoluto y cementar diente a diente. En casos de seis o más restauraciones no me siento cómoda con esta técnica, ya que en alguna ocasión he perdido la referencia de los márgenes de la preparación y si queda alguna faceta ligeramente desplazada el resultado final es un desastre (Figuras 31-32). Es por ello que no siempre cemento con aislamiento absoluto. A los siete días revisamos a la paciente para comprobar que no existe ningún resto de cemento en la zona gingival y que presenta una salud periodontal correcta. Podemos comprobar cómo ha cambiado la estética y la sonrisa de la paciente comparando la foto de inicio y la foto final (Figuras 33 y 34). Finalmente, me gustaría agradecer al profesor del Máster de Odontología Estética, el Dr. Álvaro Delgado Pichel su inestimable ayuda en la realización del caso. 283 SEPTIEMBRE 2016 177

Figura 33. Situación inicial en sonrisa. Figura 34. Aspecto al mes de cementación. 178 283 SEPTIEMBRE 2016