Tamización VIH y Hepatitis B en gestantes

Espacio para títulos : Arial bold 28. Medellín, todos por la vida. Tamización VIH y Hepatitis B en gestantes Contrato interadministra-vo No 4600042998 de 2012 Secretaria de Salud de Medellín. Martha Cecilia Echavarría Quintero Asesoría y Vigilancia epidemiológica del VIH y HB perinatales. SSM

ONU SIDA 2012 Algunos datos de la epidemia de VIH en el mundo Onusida 2012 q En 2011 en el mundo 330.000 niños y niñas se infectaron con el VIH. q 43% menos con respecto a 2003 (560.000). q 24% menos con respecto a 2009(430.000). q En el periodo 2009-2011 la profilaxis ARV evitó que 409.000 niños se infectaran por el VIH en países de ingresos bajos y medios

Plan Estratégico para la Eliminación de la Transmisión Materno InfanXl del VIH y de la Sífilis congénita. Colombia 2011-2015 Reducción de la transmisión materno infanxl del VIH al 2% ó menos para el año 2015. 3

Intervenciones para la eliminación de la TMI del VIH y la sífilis congénita Captación temprana de la gestante Inducción a la demanda al programa CPN Asesoría para prueba voluntaria de VIH Tamización para VIH y sífilis en el primer control prenatal y según recomendaciones de las guías Confirmación del diagnóstico Tratamiento oportuno ante parto, intraparto y post parto Tratamiento y seguimiento al recién nacido 4

Protocolo de vigilancia de VIH/SIDA, INS 2014 Definición de caso confirmado de VIH En mayores de 18 meses: ü 2 pruebas presunxvas posixvas y western Blot posixvo En menores de 18 meses ü 2 cargas virales VIH : al mes y entre los 4 y 6 meses de vida ü Valores por encima de 5.000 copias indican una elevada probabilidad infección por VIH

Algoritmo DiagnósXco (gestantes) Realizar asesoría para prueba voluntaria de VIH a la gestante ELISA o prueba rápida 1er Tamizaje NO REACTIVO 1er Tamizaje REACTIVO 2do Tamizaje NO REACTIVO (*) 2do Tamizaje REACTIVO (*) 3er Tamizaje NO REACTIVO (*) 3er Tamizaje REACTIVO (*) Seguimiento durante el control prenatal. Evaluación de factores de riesgo o vulnerabilidad y acciones preventivas Prueba confirmatoria: Western Blot ( (*) Realizar prueba de tamizaje con estuche de diferente casa comercial Resolución 3442/2006 Decreto 1543/1997 Para realizar una prueba confirmatoria se debe tener 2 pruebas de descarte reactivas. Durante el proceso diagnóstico se debe recolectar al menos 2 muestras

WESTERN BLOT NEGATIVO POSITIVO INDETERMINADO CARGA VIRAL INDETECTABLE DETECTABLE SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DiagnósXco en gestantes Manual de la estrategia para la reducción de la transmisión materno infanxl del VIH y la sífilis congénita. Ministerio de Salud.2009

Manejo de la Gestante Infectada DX confirmado de VIH se realiza Carga viral y recuento de Linfocitos CD4 RepeXr Carga viral entre la semana 32-34 de la gestación Define la vía del parto Manual de la estrategia para la reducción de la transmisión materno infanxl del VIH y la sífilis congénita. Ministerio de Salud.2009

Escenario 1: Mujer que recibe TAR y se embaraza q ConXnuar terapia si la supresión vírica es adecuada. Escenario 2:Gestante infectada que nunca ha recibido TAR y Xene indicaciones q Iniciar TARGA lo antes posible q Esquema con AZT si es facxble Escenario 3:Gestante infectada que nunca ha recibido TAR y no Xene indicaciones para hacerlo q Iniciar TARGA al inicio de segundo trimestre idealmente. Semana 14. Todas q AZT IV en trabajo de parto RecommendaXons for Use of AnXretroviral Drugs in Pregnant HIV- 1- Infected Women for Maternal Health and IntervenXons to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2014 (Perinatal Guideline- NIH US 28 de marzo 2014)

Momento de la transmisión madre- hijo In Útero: los dos primeros trimestres; 20-30% Intraparto: 40-65% La probabilidad de transmisión sin intervención es del 30-35% Post natal (lactancia materna); 15-25%

Factores que afectan la transmisión madre- hijo q Bajo peso al nacer (< 2.500 g) q Edad gestacional < 34 semanas q El primer gemelo Xene el doble del riesgo del segundo, independientemente del Xpo de parto q RPM >4 horas RecommendaXons for Use of AnXretroviral Drugs in Pregnant HIV- 1- Infected Women for Maternal Health and IntervenXons to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2014 (Perinatal Guideline- NIH US 28 de marzo 2014)

Factores que afectan tasa de transmisión perinatal? Parto instrumentado Episiotomía - desgarros Monitoreo invasivo Lavado del canal del parto o el neonato Duración de fase acvva 12

Protocolo ACTG 076/1994 Iniciar tres horas antes de la incisión quirúrgica 6

Detección de la gestante sin CPN Mujeres en trabajo de parto Mujeres en expulsivo No Xenen prueba de tamizaje durante el embarazo. q Realizar Asesoría (información gral. y postergar la asesoría para el post- parto) q Ofrecer una prueba Rápida de Tamización. Manual de Procedimientos Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH MPS cuarta edición/ Colombia 2009

Atención del recién nacido expuestos al VIH perinatal ü Evitar contacto del niño con la sangre materna. ü Bañar al neonato con agua y jabón inmediatamente después del nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervico- vaginales, el líquido amnióxco y la sangre materna. ü Succión de la vía aérea evitando traumaxsmos. ü Aplicación de la profilaxis con vitamina K. ü Aplicar Vacuna de HepaXXs B en las primeras 12 horas de vida, independiente del peso. Manual de Procedimientos Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH MPS cuarta edición/ Colombia 2009

NO SUMINISTRAR ALIMENTACION CON LECHE MATERNA Inicio de alimentación: Fórmula láctea entre los primeros 30 minutos y 4 horas Alimentación con fórmula láctea exclusiva hasta los 6 de edad. Inicie la profilaxis ARV entre las 8 y 12 horas de nacido y antes de las 48 horas de nacimiento. Se administra por 42 días Zidovudina V.O 2 mg/kg peso cada 6 horas

Cuando usar zidovudina en combinación con otros ARV q RN de madres que recibieron ante e intra parto medicamentos anxrretrovirales pero tuvieron una supresión viral subópxma en el parto, sobre todo si este fue vaginal. q q q RN de madres que sólo recibieron medicamentos anxrretrovirales durante el parto. RN de madres que no recibieron antes del parto ni durante el parto medicamentos ARV. RN de madres con resistencia viral conocida a fármacos ARV.

AnXrretrovirales indicados en el recién nacido expuesto al VIH q Zidovudina por 6 semanas para todos los recién nacidos expuestos al VIH por vía perinatal q Nevirapina q Lamivudina Las decisiones sobre el uso de la combinación de profilaxis an-rretroviral en niños debe hacerse en consulta con un pediatra especializado en VIH. Cada situación debe ser considerada de forma individual.

Realizar carga viral al cumplir el 1er mes de vida Indetectable Detectable Realizar una 2da carga viral entre los 4 y 6 meses de vida Una 1ra carga viral Menor de 5.000 copias /ml puede ser un resultado falso posivvo Una 1ra carga viral Mayor de 5.000 copias / ml indica probablemente infección por VIH Indetectable Realizar una 2da carga viral una semana después a la realización de la anterior Se descarta la infección Indetectable Detectable Se confirma la infección por VIH Niños mayores de 18 meses Realizar pruebas de descarte: ELISA o prueba rápida y si es procedente realizar prueba confirmatoria Western Blot

Pruebas virológicas (carga viral) ARN del VIH

Esquema de niños inmuno- compromexdos En menores de un año de edad q Recien nacido: ü HB Dosis adicional q 2, 4 Y 6 MESES: ü Pentavalente: HB, Hib Y DPT ü VIP q 2, 4 Y 12 MESES: ü Neumococo q No aplicarle VOP al recién nacido q BCG: Solo si Xene dos cargas virales indetectables. Las demás vacunas deben ser consultadas para su aplicación al pediatra o infectólogo (Fiebre amarilla- Triple virial Varicela Rotavirus)

Tratamiento ARV anteparto Resumen Protocolo madre Hijo para evitar VIH perinatal < 2% de infección Tratamiento ARV intraparto Atención del parto por cesárea- vaginal Profilaxis al RN por 42 días Reemplazo de leche materna por formula láctea hasta los 6 meses

Prevención de infección perinatal por HepaXXs B

Primera visita CPN: solicitar AgsHB si es + remixr la gestante a G- O y M.I Realizar marcadores complementarios para clasificar la infección. Parto: Solicitar el Ags HB a toda gestante sin evidencia del resultado de la prueba al momento de parto o sin CPN AgsHB + Planear parto en insxtución de segundo nivel y Manejo oportuno del recién nacido A Comprehensive ImmunizaJon Strategy to Eliminate Transmission of HepaJJs B Virus InfecJon in the United States. CDC. 2005

Interpretación de los marcadores serológicos AgsHB Indica presencia del virus en sangre de una persona infectada. anx- HBs Total anx - HBc Indica inmunidad al virus por resolución de la infección o por vacunación. Indica que se se estuvo expuesto al virus de la HB, infección antigua o reciente, aguda o crónica, puede persistir de por vida. IgM anx - HBc IgG anx HBc Indica infección aguda, persiste de 3-6 meses en la infección aguda Indica infección crónica puede persistir de por vida. HBeAg Alta replicación viral e infectividad para los contactos. ACOG pracjce bullejn. Clinical management guidelines for Obstetrician Gynecologists. Number 86, october

Ag e HB Ac Ag e HB Core IgM (+) y Core total (+) Infección aguda A los 3 meses : AgsHB y AnX HBs AnX HB s (+) y AgsHB(- ) Estudio del caso hepaxxs B (+) Core IgM (- ) y Core total (+) Ags HB (- ) No es HB Búsqueda de contactos Infección resuelta Protocolo de Vigilancia de HepaJJs B. INS. mayo de 2014 Hepatitis Crónica. Complementar estudios. HBeAg cada 3 a 6 meses

Ag e HB Ac Ag e HB Core IgM (+) y Core total (+) Infección aguda A los 3 meses : AgsHB y AnX HBs AnX HB s (+) y AgsHB(- ) Estudio del caso hepaxxs B (+) Core IgM (- ) y Core total (+) Ags HB AnX HB s (- ) y AgsHB(+) Infección no resuelta (- ) No es HB Búsqueda de contactos Infección resuelta Protocolo de Vigilancia de HepaJJs B. INS. mayo de 2014 Hepatitis Crónica. Complementar estudios. HBeAg cada 3 a 6 meses

Ag e HB Ac Ag e HB Core IgM (+) y Core total (+) Infección aguda A los 3 meses : AgsHB y AnX HBs AnX HB s (+) y AgsHB(- ) Infección resuelta Estudio del caso hepaxxs B (+) Core IgM (- ) y Core total (+) Ags HB AnX HB s (- ) y AgsHB(+) Infección no resuelta A los 6 meses del Ags HB inicial: Ags HB, AnX HBs (- ) No es HB Búsqueda de contactos Protocolo de Vigilancia de HepaJJs B. INS. mayo de 2014 AnX HB s (- ) y AgsHB(+) Infección crónica Hepatitis Crónica. Complementar estudios. HBeAg cada 3 a 6 meses

Ag e HB Ac Ag e HB Core IgM (+) y Core total (+) Infección aguda A los 3 meses : AgsHB y AnX HBs AnX HB s (+) y AgsHB(- ) Infección resuelta Estudio del caso hepaxxs B (+) Core IgM (- ) y Core total (+) Ags HB AnX HB s (- ) y AgsHB(+) Infección no resuelta A los 6 meses del Ags HB inicial: Ags HB, AnX HBs (- ) No es HB Búsqueda de contactos AnX HB s (+) y AgsHB(- ) Portador. Seguimiento clínico y de laboratorio cada 6 meses Normales AnX HB s (- ) y AgsHB(+) Infección crónica Pruebas hepáxcas Alteradas Hepatitis Crónica. Complementar estudios. HBeAg cada 3 a 6 meses

Manejo de RN hijos de madre AgsHB + " No programar cesárea a menos que exista indicación obstétrica " Pinzamiento precoz del cordón umbilical " Bañar con agua y jabón " Vacuna HB independiente del peso. 0,5 ml IM " La IGHB y la primera vacuna deben inyectarse en sitios diferentes " No contraindicar lactancia materna Manejo y tratamiento de la infección por el virus de la hepajjs B. Min salud Chile. 2009

Protocolo de atención RN hijos de madre AgsHB + REPORTAR COMO CASO Primeras 12 horas: Vacuna HB + HBIG Si AgsHB (+) y AntiHBs (-) Con la aplicación de la IGHB y la vacuna (esquema completo) se previene en un 95% el Esquema de 9 a 18 meses: Si los niveles de vacunación Solicitar Anti HBs Anti HBs y AgsHB inferiores a 10 riesgo 2-4-6 meses de infección en el RN. mui/ml : revacunar Con la vacuna sola se previene hasta en un 70% el riesgo de infección. Dosis de IGHB 0.5 ml/ equivalente a 100 U. Si los niveles son superiores a 10 mui/ml: INMUNIDAD HepaJJs B vaccinajon in pregnancy. Expert Rev. Vaccines 11(2), 125 127 (2012)

Gracias... El estímulo se encontrará en la mayoría de las caras de esos que han sido salvados y tienen mejor salud gracias al esfuerzo de todos.