Solicitud para Servicios de Transporte (MATP, Personas con discapacidad (PwD por sus siglas en ingles), ADA, viaje compartido para la tercera edad, tarifa pública completa) 1. Los servicios de transporte pueden estar disponibles a un precio reducido, si usted cumple con cualquiera de los siguientes criterios: Actualmente se encuentra en asistencia médica a través del Departamento de Servicios Sociales. Una persona discapacitada entre 18 y 64 años Una persona que vive dentro de una ruta fija, pero debido a una discapacidad no puede acceder a ella. Edad entre 60 a 64 años y vive en un condado atendido por rabbittransit. Edad de 65 años o más 2. Si usted desea aplicar por favor complete toda la solicitud para servicios de transporte y envíela junto con copia de cualquier documento calificado a la siguiente dirección. 415 Zarfoss Dr York, PA 17404 3. Las solicitudes se procesan en el orden en que se reciben. 4. La información o documentos incompletos o faltantes retrasarán el trámite. 5. Una vez procesado, un planificador de movilidad le contactará para notificarle acerca de su elegibilidad. Si tiene alguna pregunta o necesita esta solicitud en un formato alternativo, por favor llame a Planificación de Movilidad al 1-800-632-9063 NOTA: La información aportada en esta solicitud con respecto a su edad, discapacidad, y condado de residencia será utilizada para determinar su elegibilidad para los servicios de transporte compartido bajo el programa transporte rural para personas con discapacidad y transporte compartido para personas de la tercera edad. Otra información dentro del formulario será utilizada con el propósito de recolectar datos, para determinar su elegibilidad para cualquier programa adicional de transporte, y le proporcionará el servicio de referencia apropiado (MATP, ADA, MD/IDD). Esta información se mantiene confidencial y sólo es utilizada por los profesionales involucrados en la evaluación de su elegibilidad. Por favor Imprimir Identificación del Ecolane: EVALUACIÓN DE NECESIDADES Cuál es su primer idioma? Tiene una tarjeta de asistencia médica? Tiene un vehículo en casa? Sí No Sí No Tiene una discapacidad de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés)? Si es afirmativo, anexe el Formulario de certificación de discapacidad Tiene cualquier dispositivo de movilidad tal como: Silla de ruedas manual Oxígeno Bastón Scooter Silla de ruedas eléctrica Andadera Muletas Perro guía Otro 1 Página
Requiere los servicios de un asistente de cuidado personal o escolta cuando viaja? (Alguien que necesite para asistirle durante el viaje, o en el origen o en el destino) Sí No Algunas veces PREGUNTAS GENERALES / PARA CALIFICACIÓN Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: SSN: Edad: Sexo: Masculino o Femenino Dirección actual: Ciudad: Estado: Código postal: Correo electrónico: Teléfono domicilio: Teléfono móvil: Condado: Contacto de emergencia #: Parentesco: Teléfono #: VERIFICACIÓN DE EDAD Por favor envíe una fotocopia legible de los formularios indicados como prueba de edad junto con esta solicitud Una tarjeta Medicare no es una prueba de edad aceptable. Por favor marque con la prueba que está adjuntando. Documentos de alta/separación de las fuerzas armadas Pasaporte/Documentos de naturalización Certificado de bautismo Tarjeta de identificación PACE Declaración de edad de la oficina de seguridad social de EUA. VIAJE ACTUAL Tarjeta de identificación de Pennsylvania Foto de la licencia de conducir vehículo automotor Certificado de nacimiento (Nombre de soltera) Tarjeta de Identificación de acceso universal para veteranos Tarjeta de residente En la actualidad utiliza los servicios de autobuses de ruta fija de rabbittransit? Afecta el clima su capacidad para utilizar el servicio de autobuses de ruta fija de rabbittransit? Si es afirmativo, por favor explique: Enumere sus destinos más frecuentes y cómo llega allí actualmente Sí No Algunas veces Sí No Dirección del destino al cual usted va Con qué frecuencia va usted ahí? Cómo llega usted ahí? 1. 2. DUPLICACIÓN DE SERVICIOS DE TRANSPORTE Actualmente recibe usted algún servicio de transporte? Sí No Alguno de sus costos de transporte son pagados por cualquier otro programa u organización? (Seleccione a continuación todo lo que aplique) Programa de transporte compartido de ciudadanos de la tercera edad Programa de transporte de asistencia médica Ley para transporte complementario para para personas con discapacidad Grupo del hogar (donde vive) AMBIENTE ALREDEDOR DE SU DOMICILIO Cuántos escalones hay en la entrada que utiliza en su domicilio? Puede acceder a un vehículo sin ayuda de otra persona? Sí No Oficina de rehabilitación vocacional (OVR por sus siglas en ingles) Discapacidades de salud mental/intelectual y de desarrollo (MH/IDD por sus siglas en ingles) Agencia del área para personas mayores Otro Cómo describiría el terreno donde vive? Empinado Colina Camino pavimentado Camino no pavimentado Hay aceras en su vecindario? Sí No 2 Página
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA La siguiente información no es requerida para el financiamiento del 85 % de su tarifa de viaje compartido. Esta información es requerida para propósitos de informe para la Offices for Aging, Inc. Información étnica : Blanco Afro Americano Amerindio/Nativo de Alaska Asiático Americano/Isleño del Pacífico Origen Hispano Vive solo? Sí No Tiene una vivienda adecuada? Sí No DATOS RELACIONADOS CON INGRESOS Y HOGAR Si usted NO está registrado en el programa de transporte de asistencia médica (MATP por sus siglas en ingles), puede calificar, y este programa podría pagar todos los costos de sus viajes admisibles para citas médicas Después de revisar la siguiente tabla creo que Ya estoy registrado en MATP Puedo calificar para MATP Creo que no califico para MATP DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS ESTADOS UNIDOS INDICADORES DE POBREZA 2016 Personas en el hogar (seleccione 1) Ingreso Anual (seleccione 1) 1 2 menos de $ 11 770 $ 11 771 - $ 17 930 $ 17 931 - $ 23 985 3 4 $ 23 986 - $ 29 425 $ 29 425 - $ 30 135 $ 30 136 - $ 39 825 5 6 $ 39 826 - $ 42 615 $ 42 615 - $ 48 500 $ 48 501 - $ 55 095 7 8 $ 55 096 - $ 60 625 $ 60 626 - $ 65140 $ 65 141 - $ 71 025 $ 71 026 - $ 81 425 $ 81 426 - $ 85 230 $ 85 231 - $ 91 825 $ 91 826 - $ 97 710 $ 97 711 - $ 102 225 $ 102 226+ INFORMACIÓN DE ASISTENCIA MÉDICA (si aplica) Tarjeta de Acceso # - - - Beneficiario # Expedición de la Tarjeta # Recibe alguno de los siguientes servicios? Metadona Diálisis STAP-Nombre del campo Servicios después de la escuela Otro ENTREGA DE INFORMACIÓN y CERTIFICACIÓN DE SOLICITUD Certifico que la información contenida en esta solicitud es correcta y veraz a mi leal saber y entender. Entiendo que el propósito de esta solicitud es determinar si soy elegible para participar en los programas de transporte prestados por rabbbittransit. Doy mi autorización a rabbittransit para ponerse en contacto con asistencia sanitaria u otros profesionales que yo designo para obtener información adicional que verifique que soy una persona con una discapacidad Sí No Al firmar abajo, por la presente estoy de acuerdo en informar inmediatamente cualquier cambio en las circunstancias a este proveedor del servicio con respecto a mi elegibilidad para el fondo de ayuda. Entiendo que la documentación de todos los factores de elegibilidad puede ser requerida para determinar correctamente la elegibilidad o con propósitos de auditoría y que dar falsos testimonios es un delito criminal. Entiendo que tengo el derecho de solicitar una audiencia con el Departamento de Servicios Sociales. Esta declaración de afirmación cubre la solicitud y todos los anexos requeridos para determinar la elegibilidad. Autorizo que, en el caso de que el proveedor del servicio deba verificar la información en relación con mis viajes a los proveedores médicos a los cuales estoy viajando, con el fin de cumplir con las regulaciones del Departamento de Salud PA, tiene mi permiso para hacerlo. La información será mantenida solamente por el proveedor del servicio y sus agentes, en la más estricta confidencialidad y no será compartida con ninguna otra agencia, excepto los profesionales que estamos recibiendo la información. Su firma (o nombre de la persona que llenó la solicitud) Fecha: Parentesco: Número de contacto 3 Página
INSTRUCCIONES DE ENVÍO: Por favor revise lo siguiente antes de enviar su solicitud Incluir una copia de UN formato de prueba de edad Incluir una copia de cualquier otro documento importante tal como el formato de certificación de discapacidad Firmar la divulgación de la información y certificación de solicitud EVALUACIÓN DE MOVILIDAD FUNCIONAL Marque a continuación una respuesta para cada pregunta. Sus respuestas deben estar basadas en: cómo se siente la mayor parte del tiempo; bajo circunstancias normales; usando su equipo de movilidad; y cuando puede realizar esta actividad independientemente. Sin ayuda de otra persona, usted puede: Subir y bajar tres escalones si hay pasamanos a ambos lados? Utilizar el teléfono para obtener información? Cruzar la calle, si hay rampas en las aceras? Subir y bajar del elevador de silla de ruedas con pasamanos a ambos lados? Encontrar el camino a la parada de autobús, si alguien se lo muestra? Viajar solo actualmente? Esperar 10 minutos con buen tiempo al aire libre sin un lugar para sentarse? Subir y bajar del borde de la acera? Caminar hacia arriba o abajo por la acera de una colina gradual si hay buen tiempo? Caminar 3 cuadras por la acera, si hay buen clima? Si usted es capaz de hacer esto cuánto tiempo le toma? < 5 min 5 10 min > 10 Se ha sentido desorientado cuando viaja solo? Sí No Cuántas cuadras puede caminar sin ayuda? No puedo caminar solo Menos de 1 cuadra 3 cuadras 6 cuadras Acera frente a la casa 9 cuadras Más de 9 cuadras Otro Ha recibido entrenamiento para aprender a usar el autobús o a viajar en su comunidad? Sí No Si es afirmativo, Qué agencia o persona le dio el entrenamiento? Cuándo fue entrenado? Completó exitosamente el entrenamiento? Sí No Si la respuesta es no por qué? Su ruta de entrenamiento fue específica? Sí No Cuáles rutas aprendió? Le gustaría participar en un entrenamiento para aprender a viajar en autobús? Sí No VERIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD PROFESIONAL ESCRITA Con el fin de ser elegible con base en una discapacidad, el certificado de discapacidad (última página) debe ser completado por una persona calificada de una de las organizaciones que se enumeran a continuación, que usted es una persona con una discapacidad y requiere participar en el programa de transporte rural para personas con discapacidad y el programa ADA. Oficina de rehabilitación vocacional (OVR por sus siglas en ingles) Seguro de invalidez (SSDI por sus siglas en ingles) Oficina de servicios visuales y para ciegos Parálisis cerebral unida PA Programa de cuidado personal Enfermera titulada Médico 4 Página
Programa de servicios comunitarios para personas con discapacidad física Discapacidad salud mental/intelectual y de desarrollo (MH-IDD por sus siglas en ingles) Terapista físico/ocupacional titulado Centro para la vida independiente (CIL por sus siglas en ingles) Otro La información contenida en esta solicitud se mantendrá en forma confidencial y será compartida solamente con profesionales involucrados con la evaluación de su elegibilidad y por el personal apropiado de rabbittransit. El personal de rabbittransit puede necesitar hablar con el solicitante más adelante para obtener información. Como parte del proceso de solicitud, se le ofrecerá información para registrarse para elegir en su paquete informativo. 5 Página
Certificación del Formulario por Discapacidad Servicios de Transporte con Tarifa Reducida Programa de Transporte Rural para Personas con Discapacidades (PwD) La finalidad de este formulario es proporcionar una certificación independiente por escrito de que el solicitante mencionado padece una discapacidad de acuerdo con la definición de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. El formulario debe ser completado por un profesional que conozca la discapacidad del solicitante. Se entiende por profesional alguien con formación médica, que presta servicios de rehabilitación o terapéuticos, que realiza evaluaciones cognitivas o presta servicios de vida independiente y consejería a personas con discapacidades. El solicitante ha solicitado servicios de transporte dentro del programa de Transporte Rural para Personas con Discapacidades (PwD), administrado por el Departamento de Transporte de Pennsylvania con servicios prestados por rabbittransit (Autoridad de Transporte de York Adams). Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, llame al 717-846-7433. Información del solicitante (para ser completada por el solicitante): Apellido: Nombre: Inicial 2. nombre: Domicilio (calle y n. ): Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Particular: Laboral: E-mail: Firma del solicitante o de la persona que completó este formulario Fecha Definición de discapacidad La elegibilidad para este programa se ajusta a la definición de discapacidad de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA). De acuerdo con la ADA, Discapacidad significa, en relación con una persona, un impedimento físico o mental que limite considerablemente una o más funciones vitales de dicha persona; antecedentes de dicho impedimento; o considerarse que padece dicho impedimento". funciones vitales son aquellas funciones que permiten cuidar de sí mismo, llevar a cabo tareas manuales, caminar, ver, oír, hablar, Responda las siguientes preguntas (a completar por la agencia o persona que suministra la información para la certificación de elegibilidad) La discapacidad del solicitante es permanente? Sí _No (Por definición, discapacidad permanente es aquella que dura 12 meses o más.) Si no es así, cuánto se prevé que dure? Cuál es el origen de la discapacidad del solicitante? Marque todo lo que corresponda. Discapacidad de movilidad (ver pregunta a la derecha) Discapacidad de la visión Discapacidad de la audición Discapacidad cognitiva Discapacidad mental Otra especifique: Marque todos los dispositivos de movilidad que correspondan. Silla de ruedas manual Muletas Sillas de ruedas eléctrica Bastón Scooter motorizado Caminador Firma del profesional Fecha Título Nombre de la agencia u organización Dirección Teléfono Envíe este formulario completo a: rabbittransit, 415 Zarfoss Drive, York, PA 17404