El Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos.

Transcripción

1 Estimado/a Fecha: En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Es posible que podamos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas. Lea la siguiente información para saber si cumple con los requisitos. Este programa está destinado a aquellas personas que no están aseguradas o a quienes tienen un seguro, pero no pueden abonar coseguros, copagos o deducibles. Se adjunta una Solicitud de asistencia financiera de. Como primer paso, si no tiene un seguro de salud, solicite Medicaid (MA) o un seguro en el Mercado de seguros médicos. A continuación, encontrará información de contacto de Medicaid y del Mercado de seguros médicos: Para acceder al Mercado para todos los residentes, ingrese al siguiente sitio: Para acceder a MA para los residentes del Condado de Bucks, llame al: Para acceder a MA para los residentes de Filadelfia, llame al: Para acceder a MA para los residentes de Nueva Jersey, llame al: Si ha sido internado o necesita un tratamiento programado en el hospital, trabaja con una agencia que lo asistirá en el proceso de solicitud de Medicaid en Pensilvania. Póngase en contacto con Healthcare Receivable Specialists Inc. (HRSI) llamando al para concertar una cita. El Programa de asistencia financiera de no cubre los costos de todos los consultorios médicos. Si recibe una factura de un médico, comuníquese con el consultorio de éste y explique que está en proceso de completar una solicitud de asistencia financiera ante el hospital y/o que ésta ya ha sido aprobada. Algunos médicos aceptarán ajustar sus saldos si usted cumple con los requisitos para acceder al programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center. Todos los médicos de Langhorne Physician Services (LPS) aceptan el Programa de asistencia financiera. Comuníquese directamente con sus proveedores médicos para averiguar sobre las opciones de asistencia disponibles. Para solicitar asistencia financiera del hospital, complete la solicitud adjunta de asistencia financiera, firme en la última página y adjunte los documentos financieros requeridos. También puede adjuntar una carta en la que explique su situación. Enviar una solicitud al Mercado de seguros médicos, a Medicaid (MA) o al Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no tiene costo alguno. Llame a la oficina de Atención al cliente al si tiene alguna duda o si necesita asistencia telefónica para completar la solicitud. Cuando usted solicita asistencia financiera, presta su consentimiento para que preguntemos lo necesario para confirmar obligaciones financieras o referencias. En caso de inquietudes, comuníquese con uno de nuestros representantes de Atención al cliente llamando al o al , opción 2. Gracias, de Revisado en octubre de 2018

2 Estimado/a Fecha Se adjunta una Solicitud de asistencia financiera. Proporcione la documentación de respaldo que refleje su situación personal. Si no presenta toda la información requerida, la solicitud podrá ser rechazada. Su solicitud debe incluir copias de alguno de los siguientes documentos. Adjunte copias, no originales, ya que no puede devolver los documentos enviados con la solicitud. Las solicitudes no devueltas dentro de los 30 días posteriores pueden ser rechazadas. EL SOLICITANTE Y SU CÓNYUGE DEPENDIENTES Tenga en cuenta que la documentación se requiere tanto para el solicitante adulto como para su cónyuge. Si está divorciado o separado, presente una verificación. Si recibe o paga una pensión alimenticia o manutención infantil, presente los documentos de respaldo. Cualquier dependiente mayor de 18 años debe incluir un comprobante de estudiante de tiempo completo. o Lista del semestre actual. COMPROBANTE DE INGRESOS: (proporcione cada uno de los siguientes documentos o una explicación de por qué no los proporciona) Declaración(es) de impuestos federales sobre la renta de su grupo familiar correspondiente(s) al año calendario más reciente. Últimos dos (2) estados de cuenta mensuales completos de todas las cuentas bancarias (de ahorro y corrientes) correspondientes a los últimos dos meses. Último recibo de pago mensual (o una declaración de su empleador respecto de sus ingresos). o Si es trabajador autónomo, proporcione una copia de su último Estado Financiero trimestral junto con la Declaración de Impuestos del año anterior de su negocio y la Declaración de pérdidas y ganancias. o Declaración de desempleo que indique su rechazo o elegibilidad, y el monto que recibe. Ingresos del Seguro social o Seguro por incapacidad del Seguro social: presente una copia de la notificación del Seguro social que indique sus beneficios mensuales para el año en curso. Documentación por escrito de todos los tipos de ingresos. (Por ejemplo, fondos fiduciarios, dividendos de acciones, manutención infantil, pensión alimentaria, seguro social, asistencia pública, cupones para alimentos, etc.). o Si no tuvo ingresos durante los últimos tres (3) meses o se ha producido un cambio reciente en su situación financiera, debe incluir una declaración o una carta que expliquen la situación. Si recibe ayuda económica de otra persona, debe firmar la declaración de ayuda económica en la página 6 de la solicitud. Cualquier otra información que demuestre dificultades financieras o la necesidad de asistencia financiera (por ejemplo, cartas de rechazo o concesión de asistencia pública, cartas de ayuda económica, etc.). IDENTIFICACIÓN Y COMPROBANTE DE RESIDENCIA Un (1) tipo de identificación con foto emitida por el gobierno (por ejemplo, la licencia de conducir, el documento de identidad con foto emitido por el gobierno o el pasaporte). Un (1) tipo de los siguientes comprobantes de residencia: o Factura actual de servicios públicos o Copia del contrato de alquiler o Estado de cuenta de hipotecas o Copia de la tarjeta del seguro automotor SEGURO MÉDICO Copia de las tarjetas del seguro médico de todos los miembros de la familia. Envíe las solicitudes completas, firmadas y fechadas y la documentación a: St Mary Medical Center Fax: A la atención de: Atención al cliente O 2 Revisado en octubre de 2018

3 Información del paciente Solicitud de asistencia financiera Fecha: N de cuentas: Monto total adeudado: Solicitante adulto: Fecha de nacimiento: N de Seguro social: Nombre del cónyuge o garante: Fecha de nacimiento: Dirección: N de Seguro social: Ciudad: Estado: Código postal: Años/meses en esa residencia: Teléfono particular: Teléfono celular: Otro teléfono: _ Información del grupo familiar Nombre Edad Relación Empleador Ingresos brutos anuales Total de miembros de la familia: ADULTO ADULTO Total de dependientes: Ingresos totales del grupo familiar: Información para evaluación: Actualmente tiene seguro de salud? (S/N) Si respondió afirmativamente, proporcione la información del seguro a continuación: Nombre del seguro: N de póliza Nombre/Número del grupo: Tuvo algún seguro de salud que haya finalizado en los últimos tres meses? (S/N) Si respondió afirmativamente, complete lo siguiente: Qué tipo de seguro? (por ejemplo, Medicaid, BCBS, Tricare, etc.). Por qué finalizó la cobertura? Solicitó la cobertura de seguro de Cobra? (S/N) Si es así, cuándo? Nombre de su anterior empleador: Solicitó subsidios por discapacidad o Medicaid? (S/N) Si respondió afirmativamente, complete lo siguiente: Cuándo? Dónde? Trabajador social? Hubo algún cambio en su grupo familiar o situación económica desde la última solicitud que presentó? (S/N) 3 Revisado en octubre de 2018

4 Si existe alguna otra circunstancia especial que desea que tengamos en cuenta al evaluar su solicitud, descríbala a continuación: 4 Revisado en octubre de 2018

5 Evaluación financiera N de cuentas Nombre del paciente Fecha: Gastos mensuales Alquiler/Hipoteca Servicios públicos Alimentos Celular/Buscapersonas Cable Crédito automotor Seguro automotor Préstamos Manutención infantil Tarjetas de crédito (pago) Otros Activos Cuenta(s) corriente(s) Caja(s) de ahorro Otros activos en efectivo Tarjetas de crédito (límite disponible) Ingresos brutos mensuales combinados Ingresos de empleo Ingresos de cónyuge Ingresos jubilatorios Cupones para alimentos Beneficios del gobierno Manutención infantil Otros Gastos totales Ingresos totales TOTAL DE INGRESOS BRUTOS MENSUALES GASTOS MENSUALES TOTALES MONTO DISPONIBLE Consentimiento del paciente/garante Yo,, por la presente. DOY FE de que la información que he suministrado es verdadera y exacta según mi leal saber y entender. Comprendo que, si no coopero con el hospital en el suministro de CUALQUIER información adicional que se solicite, se podrá rechazar mi asistencia financiera. Comprendo que la información suministrada está sujeta a verificación por parte del HOSPITAL, y supeditada a una revisión potencial por parte de ORGANISMOS FEDERALES y/o ESTATALES, y otros organismos, según se requiera. Comprendo que esta solicitud corresponde a cargos del hospital y no a cargos de médicos. Comprendo que si alguna parte de la información que he suministrado resultara ser falsa, el HOSPITAL volverá a evaluar mi situación económica y tomará las medidas que considere pertinentes para determinar mi elegibilidad. Además, soy consciente de que la solicitud solo se aplica a las cuentas especificadas anteriormente, que mi situación económica deberá volver a evaluarse y que es posible que necesite una nueva solicitud para otros tratamientos que reciba en en el futuro. Al firmar este formulario, autorizo a que verifique la información a fin de determinar la elegibilidad para la asistencia financiera. Comprendo que tal vez se requiera que proporcione documentos adicionales que respalden esta información. Firma del paciente/tutor/garante Firma del cónyuge Fecha de hoy Fecha de hoy 5 Revisado en octubre de 2018

6 Verificación de ingresos (Debe ser completada, firmada y fechada) Fecha: Si no puede presentar los documentos requeridos, coloque una tilde junto a todas las opciones que correspondan. Por la presente, yo,, certifico que no tengo empleo o que no estoy recibiendo ningún ingreso mensual declarable. No soy beneficiario ni recibo beneficios por desempleo, indemnización laboral, beneficios del Seguro social ni ningún otro tipo de ingreso. No tengo ninguna cuenta bancaria. No he presentado ninguna declaración de impuestos federales sobre la renta desde. Nombre del solicitante adulto: Fecha de nacimiento: N de Seguro social: Firma: Nombre del cónyuge: Fecha de nacimiento: N de Seguro social: Firma: 6 Revisado en octubre de 2018