Solicitud Hennepin Care

Transcripción

1 ADULTO 1 Solicitud Hennepin Care Cabeza de familia o información del garante Nombre del paciente Número de seguro social Fecha de nacimiento / / Número del historial médico Dirección Apto # Ciudad Estado Código postal Número de teléfono País de residencia Estado civil Está solicitando un Descuento Hennepin Care? ADULTO 2 Cónyuge legal o padre del niño menor de 18 años SÍ NO Nombre del cónyuge Número de seguro social Fecha de nacimiento / / Número del historial médico Dirección Apto # Ciudad Estado Código postal Número de teléfono País de residencia Estado civil Está solicitando un Descuento Hennepin Care? Apellido Niños menores de 18 años que viven en su hogar SÍ NO Solicita Descuento Hijos biológicos e hijastros (sus dependientes legales) Henn Care? Fecha de Número del Primer nombre nacimiento Parentesco historial médico SÍ NO Son todos los solicitantes ciudadanos Estadounidenses o nacionalizados de los EEUU? SÍ NO - Completar a continuación Apellido Primer nombre Estado Migratorio Fecha que entró a los EE.UU. Historial de trabajo/empleo - Adulto 1 Por favor incluya toda la información de empleo durante los últimos 30 días. Presente 1 mes de talones. Si necesita espacio adicional, por favor utilice el respaldo de la solicitud o adjúntelo en un papel separado. Número de teléfono Fecha de finalización: Número de teléfono Fecha de finalización:

2 Historial de trabajo/empleo - Adulto 2 Si está casado(a), también debe proporcionar la información de empleo de su cónyuge durante los últimos 30 días. Número de teléfono Fecha de finalización: Número de teléfono Fecha de finalización: Otros Ingresos Por favor presente documentación de apoyo con su solicitud completa. Manutención de Menores: Monto mensual Desempleo: Monto mensual Ingresos de trabajo por cuenta propia - Suyos: Monto mensual Pensión alimenticia: Monto mensual Ingresos de trabajo por cuenta propia - Cónyuge: Monto mensual Seguridad Social: Monto mensual Otros Ingresos: Monto mensual Otros Ingresos: Monto mensual Si no ha reportado ingresos, explique en el espacio a continuación cómo cubre por sus gastos diarios, tales como alimentos, vivienda, ropa y otras cosas que usted necesita. Activos (bienes) líquidos Por favor, presente copias de su estado de cuenta completo bancario más reciente. Nombre de Banco: Tipo de cuenta: Nombre del titular(es): Saldo actual: Efectivo Valor de Acciones/Bonos Valor de Certificados de depósito Valor de las Cuentas de mercado de dinero

3 CERTIFICACIÓN 1.- Yo, el suscrito, certifico que la información completada en este documento es verdadera y exacta a lo mejor de mi conocimiento. 2.- Voy a solicitar cualquier y toda ayuda que pueda estar disponible para ayudar a pagar esta factura (cuenta). 3.- Entiendo que la información presentada está sujeta a verificación; por lo tanto, doy permiso y autorizo a cualquier banco, compañía de seguros, instituciones financieras y otorgantes de crédito de cualquier tipo, revelar cualquier información a cualquier agente autorizado de Hennepin County Medical Center de mis pasadas y presentes cuentas, pólizas, experiencias y toda la información pertinente relacionada a la misma. Autorizo a Hennepin County Medical Center realizar una verificación de créditode las personas responsables/ paciente y cónyuge. 4.- Entiendo que se me puede pedir que proporcione documentación para verificar mi información. Firma (Paciente/Garante) Firma (Cónyuge) Fecha: Fecha: / / / /

4 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD HENNEPIN CARE Información personal: 1. Complete la información de la persona cabeza del hogar, número de seguridad social, fecha de nacimiento y número del historial médico, si se conoce. 2. Complete la misma información para el Adulto 2 (Cónyuge legal o Padres del niño menor de 18 años). 3. Complete la dirección de la persona responsable, el condado de residencia, número de teléfono de la casa, y otro número de teléfono como el teléfono celular. 4. Marque la casilla correspondiente si está solicitando el Descuento Hennepin Care. Información del hogar: 1. Escriba el nombre, fecha de nacimiento y parentesco en la casilla apropiada si está solicitando el Descuento Hennepin Care por cada dependiente en el hogar. Información de Ciudadanía 1. Complete los espacios apropiados relacionados con su estatus en los Estados Unidos por todas las personas que están solicitando. Historial de trabajo/empleo - Por cuenta propia: 1. Complete la información del empleador de la persona Cabeza del hogar (Adulto 1). Por favor complete el nombre de todos los empleadores en los últimos seis meses, dirección y número de teléfono del empleador. 2. Complete el pago por hora (o salario) y el # de horas trabajadas por. Por favor, indique si se reciben PROPINAS; si es así, anote la cantidad. 3. Si no hubo empleo, indique "Sin empleo" en la casilla del Nombre de la compañía. 4. Incluya una copia de la declaración de impuestos del año pasado o 1 mes de talones. Historial de trabajo/empleo - Cónyuge: 1. Si está casado(a), por favor complete la información del empleador del cónyuge (Adulto 2). Por favor complete el nombre de todos los empleadores en los últimos seis meses, dirección y número de teléfono del empleador. 2. Complete el pago por hora (o salario) y el # de horas trabajadas por. Por favor, indique si se reciben PROPINAS; si es así, anote la cantidad. 3. Si el/la cónyuge no estaba empleado(a), indique "Sin empleo" en la casilla del Nombre de la compañía. 4. Incluya una copia de la declaración de impuestos del año pasado o 1 mes de talones. Otros Ingresos: 1. Complete la otra fuente de ingresos/cantidad. Esto es para manutención de menor, seguridad social, la cantidad de los bonos de los empleadores, etc. Esto también incluye ingresos por alquiler, pensión alimenticia, ingreso de pensión, asistencia pública y beneficios de VA. Sin ingresos 1. Si no se reporta ingresos, por favor explique, en la casilla correspondiente, cómo cubre por sus gastos diarios, tales como alimentos, vivienda, ropa y otros gastos. Activos (bienes) líquidos: 1. Complete la sección de información bancaria indicando el nombre de su banco o institución financiera, tipo de cuenta (cuenta corriente o de ahorros), nombre del titular(es) y el saldo actual de cada cuenta. 2. Complete la sección de Otros ingresos, indicando el valor de cualquier monto en efectivo, certificados de depósito, acciones/bonos o cuentas del mercado monetario. Si no hay activos adicionales, por favor marque "N/A". 3. Incluya una copia de su estado de cuenta más reciente(s) y, en su caso, documento(s) que muestren el valor de otros activos (bienes) líquidos.

5 DOCUMENTACIÓN: Tenga en cuenta que su firma indica que usted ha acordado adjuntar toda verificación de ingresos. Si no hay ingresos, por favor, comprobar cómo se está cubriendo los gastos. Es importante explicar la falta de ingresos en su totalidad para que se pueda hacer completa consideración de su solicitud. Toda la documentación se debe adjuntar para una completa consideración. Si la solicitud está incompleta, se le devolverá. No seremos responsables por el seguimiento de las solicitudes incompletas. LO QUE USTED ESTÁ ACORDANDO: 1. Declarando que la personas responsables/paciente han completado este formulario con precisión. 2. Afirmando que las personas responsables/paciente solicitará por cualquier ayuda para pagar esta factura (cuenta). Si las personas responsables/paciente tienen suficiente capacidad de deuda (para obtener un crédito), se espera que las personas responsables/paciente adquieran un préstamo bancario o paguen por sus servicios con tarjeta de crédito. 3. Nonbre autorizado del Sistema de Cuidado de Salud (Health Care System) para obtener información de crédito y realizar una verificación de crédito.