NOMBRE: EDAD: E.C. FECHA: ANÁLISIS FUNCIONAL 1.RESPUESTA Describa con sus propias palabras su problema principal: Cuando se siente mal, Qué nota físicamente? Cuando se siente mal, Qué suele pensar o imaginar? Cuando se siente mal, Qué hace usted? Qué suele aparecer primero sensaciones físicas, pensamientos o acción? Cuántas veces al día o a la semana aparece el problema? Cuál es la intensidad media usando una escala de 0 a 10? Cuánto suele durar ese malestar? 1
Subraye de este listado lo que se refiere a usted actualmente: Rigideztensión en el cuerpo Flojedad Temblores Taquicardias Calor Sudor Rubor Sofoco para respirar Sensaciones en el estómago Vómitos Arcadas Sequedad de boca para tragar Mareos Insomnio Falta de apetito Cansancio Excesivo sueño Disminución del deseo sexual Dolores de cabeza Colitis Ganas de orinar Llanto Ideas de suicidio Intentos de suicidio Pensamientos difíciles de controlar Problemas sexuales Problemas económicos Problemas de pareja Celos Enfados Nerviosismoansiedad Miedo Pánico Depresión Delirios Alucinaciones con el alcohol con el tabaco con otras drogas Problemas de relación con los demás Sensación de culpa Sensación de inutilidadfracaso Desesperanza ante el futuro Timidez Tartamudeo Problemas con sus hijos Problemas con sus familiares para expresar lo que siente Problemas de comunicación 2. ESTÍMULOS En qué situaciones se presenta su problema? En qué momentos del día y Dónde? Ante qué personas? Hay alguna sensación corporal que hace que aparezca su problema? Existen otras circunstancias que hacen que aparezcan sus problemas? 2
Haga un listado de todas las situaciones en que aparece su problema: 3. CONSECUENCIAS Cuándo y como desaparece el malestar? Cómo reaccionan los demás cuando usted se siente mal? Qué piensa usted después de haberse sentido mal? Qué actividades de su vida diaria se ven afectadas por el problema? 3
Describa sencillamente, paso por paso, la última vez que surgió el problema que le trae a consulta: 4. ORGANISMO HISTORIA DE APRENDIZAJE Desde cuándo le ocurre? Recuerda alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del problema? 4
Alguien de su familia o amigos ha tenido problemas parecidos? Ha tenido usted mejorías? A qué cree que han sido debidas? Y empeoramientos? por qué? ESTILO PERSONAL Profesión: Le gusta su trabajo? Por qué? Cuál sería su trabajo ideal? Estudios: Cuál fue su rendimiento? Describa la relación con su padre: Describa la relación con su madre: Describa la relación con sus hermanos: 5
Tiene pareja? Describa la relación con él/ella: Áreas conflictivas de su relación de pareja: Considera su relación sexual satisfactoria? Qué aspectos cambiaria o mejoraría? Tiene hijos? Describa su relación con ellos: Con quién vive actualmente? HABILIDADES PROPIAS Tiene una buena capacidad de imaginación? Sabe usted relajarse? Cómo? Le es fácil conocer gente nueva? 6
Le es fácil conocer gente nueva? Le es fácil expresar a otras personas lo que usted piensa o siente? Qué dificultades tiene? Se considera una persona disciplinada? Cite algún comportamiento suyo que lo demuestre: Utiliza alguna estrategia para distraerse cuando quiere dejar de pensar en algo? VARIABLES BIOLOGICAS Nombre los medicamentos que está tomando (incluyendo psicofármacos, anticonceptivos, vitaminas o cualquier otro) Toma alguna droga (incluido alcohol y tabaco)? Frecuencia y cantidad: Tiene alguna enfermedad? Ha sufrido algún accidente o enfermedad quirúrgica? Horas de sueño regulares: Hace siesta? Horario: Tiempo: Cree que lleva una dieta equilibrada? Por qué? 7
Hace ejercicio con regularidad? Cuál y frecuencia semanal? HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Qué intenta hacer usted para sentirse mejor cuando se le presenta el problema? Hasta qué punto le funciona? TRATAMIENTOS ANTERIORES En qué emplea su tiempo libre? Cuáles son sus aficiones, hobbies, actividades preferidas?, escríbalas por orden de preferencia: Cuánto tiempo les dedica a la semana? Ha dejado de hacer alguna actividad que antes le gustaba? PERSONAS SIGNIFICATIVAS 8
Cuáles son las personas más significativas de su vida actualmente? Quién de ellas podría ayudarle en la terapia? EXPECTATIVAS HACIA LA TERAPIA Qué cree que es un psicólogo? En qué cree que va a consistir la terapia? Cuánto tiempo cree que durará? Qué cualidades cree que debe tener un buen psicólogo? Hasta qué punto está usted dispuesto a trabajar por la terapia? Cree que tendrá éxito? Por qué? 5. OTROS PROBLEMAS Describa otras áreas-problema de su vida que no hayan aparecido. Indique hasta qué punto le afecta: 9
6. VIDA COTIDIANA Describa paso a paso y con horario, cómo es un día normal entre semana: Describa paso a paso y con horario, cómo es un día del fin de semana: 7. COMENTARIOS Si desea añadir algo que le parezca importante y que no haya salido, o simplemente si desea insistir más en alguno de los temas tratados, coméntelo: 10