FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B. Nombre Edad Fecha. Direccion Completa. Telefono de Casa Telefono de Trabajo. Escuela Grado

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1 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B Nombre Edad Fecha Direccion Completa Telefono de Casa Telefono de Trabajo Correo Electronico Escuela Grado Trabajo Total de horas por semana Miembro de la familia (que no sea los padres) para notificar en caso de emergencia: Nombre Direccion Telefono Historia de Salud Fisica y Mental Salud General Esta bajo un cuidado medico por alguna herida o enfermedad? Si esta en cuidado medico, nombre del doctor Razon por el cuidado de los medicos Esta tomando algun medicamento? Tipo de medicamiento Razon para los medicamentos Ultimo examen medico Usted fuma? Usted usa drogas? Si usa drogas, que tipo? Usted toma? Cuanta cantidad toma? Usted ha sido hospitalizado por una enfermedad fisica? Por que razon a estado hospitalizado? Pagina 1

2 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B Ha tenido condiciones cronicas? Usted o algunos de sus miembros de la familia han sido diagnosticados con la enfermedad mental? Cual o cuales? Ha tenido terapia/consejeria anteriormente? Si a tenido, donde, cuando, por cuanto tiempo y la razon? Alguna vez ha sido hospitalizado por enfermedad mental? Si fue hospitalizado cual fue la razon? Esta actualmente bajo el cuidado de otro consejero/terapeuta? Si la respuesta es si, cual es el nombre de el/la consejero/terapeuta? Informacion de Sistema Familiares Lugar de nacimiento? Cuanto tiempo vivio el su lugar de nacimiento? Identidad etnica? Identidad de genero? Esta su padre vivo? Donde vive su padre? Describa la relacion con su padre Esta su madre viva? Donde vive su madre? Estado Civil # de Matrimonios Vive con su esposo/esposa Por cuanto tiempo Nombre de esposa/esposo Vive con su compañero Por cuanto tiempo Nombre del compañero Niños: #1 M F Edad #2 M F Edad #3 M F Edad #4 M F Edad #5 M F Edad Si fue criado por alguien mas que sus padres biologicos, describa la situacion con algun detalle.

3 Pagina 2 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B Miembros de la Familia de Origen Relacion Nombre Genero Edad Ultimo Nivel de escuela completado Padre Madre Brother Brother Brother Sister Sister Sister Ocupacion si no esta en la escuela Familia de origen alcoholismo o violencia domestica? Familia de origen adicciones sexuales o abuso? Padres divorciados? Si estan divorciados, que año? Edad cuando paso? Si los padres fallecieron, que año? Su edad cuando paso? Causa de muerte? Si tus hermanos fallecieron, que año? Tu edad cuando paso? Causa de muerte? Tiene padrastros? Si tiene padrastros, describa cuando y su relacion con ellos Historia Espirutual Religion de Niñez Es su religion una parte importante de su vida? Religion Presente Por que/por que no? Estado Emocional Esta experimentando actualmente estres? Si tiene estres, decriba abajo:

4 Pagina 3 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B Usando la escala a continuacion, elija un numero que refleje la magnitud de su preocupacion por cada uno de los temas que se enumeran a continuacion. Por favor califique cada articula. 0 (NO PREOCUPACION) (PRECUPACION MODERADA) (PREOCUPACION EXTREMA) Enfado Depresion Educacion Dificultades para comer Espanto Nerviosismo Uso de drogas en la familia Problemas con los grados escolares Problemas con otros niños Problemas con los padres Privacidad del cuerpo/areas privadas Pensamientos de hacerse daño Cansado todo el tiempo Dificultad para tomar decisiones Infeliz todo el tiempo Uso de alcohol en la familia Problemas fisicos/enfermedad Problemas con las relaciones sociales Preocupacion Problemas con los padres Otro Estas experimentando actualmente emociones fuertes? Si tienes emociones fuertes, describe abajo: Pagina 4

5 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B Toma decisions basadas en sus emociones? Que tan bien funciona eso para usted? Has tenido lo que se consideraria como traumas de infancia o otras cosas? Si has tenido, decriba aqui: Alguna vez ha sido tratado por disturbios emocionales? Si lo an tratado por distubios emocionales, cuando? Has tenido pensamientos de suicidio? Si los has tenido, cuando? Tienes pensamientos de suicidio en este momento? Aficiones y Actividades Despues de la Escuela Actividad 1 Cuanto tiempo ha participado? Actividad 2 Cuanto tiempo ha participado? Actividad 3 Cuanto tiempo ha participado? Cual es su horario despues de la escuela? Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes

6 Pagina 5 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-B Situacion Presente Desciba la razon por acudir hoy a terapia/consejeria? Describa cuanto tiempo ha tenido este problema? Describa que le gustaria experimentar ahora que es diferente a lo que ha estado experimentando? Ha habido momentos en que el problema mejoro o desaparecio? Si No Si habido momentos, cuando? Que cree que le ayudo? Ha habido momentos en que los problemas fueron especialmente dificiles? Si No Si ha habido momentos dificiles, cuando? Que lo hizo ficil? Hay otras personas que juegan un papel importante en causar sus problemas? Si No Hay otras personas que ayudan a lidiar con sus problemas? Si No Pagina 6

7 FORMULARIA DE TOMA DE CONSEJERIA-C Explique brevemente: Diga algo mas en el espacio que usted piensa que seria util para su terapeuta saber. Por ejemplo, esta considerando un cambio de vida ahora mismo? Que espera obtener del asesoramiento? Planea asistir a consejeria con otro miembro de su familia? Si es asi, con quien? Que noches de la semana esta usted disponible para asesoramiento? Cuantas semanas puede comprometerse con la sesion de consejeria?

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