RE: Paquete de Referencia de DDTCS para el Cliente Nuevo. Querido a los Padres,

Transcripción

1 Friendship Pediatric Services Danville 1401 M Street Danville, AR Friendship Pediatric Services Marshall 502 Hwy 27 South Marshall, AR Friendship Pediatric Services Ozark 100 S 30th St. Suite B Ozark, AR Friendship Pediatric Services Russellville 1301 Russell Road Russellville, AR ext 221 Friendship Pediatric Services Siloam Springs 918 S. Mt. Olive Siloam Springs, AR Friendship Pediatric Services Bryant 908 N. Reynolds Road Bryant, AR Friendship Pediatric Services Lowell 212 S. Lincoln, Suite D Lowell, AR RE: Paquete de Referencia de DDTCS para el Cliente Nuevo Querido a los Padres, Nosotros queremos dar la bienvenida a usted y a su niño a Friendship Pediatric Services. Nuestra meta es empezar los servicios de su niño lo antes posible. Con este paquete completado, nosotros necesitaremos los documentes siguientes (Nosotros podemos hacer las copias para usted): El Examen de la Salud (Ser completado por su Doctor Primario y el Padre) Las Formas para este son incluidas en este paquete Una Prescripción para las evaluaciones del desarrollo/las terapias La Tarjeta del Seguro Social de su Niño/a Tarjeta del Seguro y/o de Medicaid Nosotros tenemos que hacer los artículos arriba antes de matricular su niño. Gracias para su interés en nuestro centro y para permitirnos dar los servicios a usted. Si usted tiene más preguntas, por favor nos contacte. Sinceramente, Friendship Community Care, Inc. Accesorios: Forma de Matricular Publicación de Información Historia Social

2 *Toda la información tiene que ser completa y exacta* EL NOMBRE DE NIÑO: Primero Nombre Medio Apellido Sufijo FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: NÚMERO DEL SEGURO SOCIAL: - - SEXO: NÚMERO DE TELÉFONO: ( ) - DIRECCIÓN FÍSICA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: DIRECCIÓN DE ENVÍA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: EL NÚMERO DE MEDICAID DE NIÑO: SI CUALQUIERA, EL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: LA RAZA DE NIÑO (Por favor rodee uno): Caucásico Español/Latino Otro Americano Africano LA IDIOMA PRINCIPAL DE NIÑO (Por favor rodee uno): Inglés Español SEGURO PRIVADO-PRIMARIO COMPANÍA: TELÉFONO #: ( ) - ID DE POLÍTICA: ID DE GRUPO SEGURO PRIVADO-SECUNDARIO COMPANÍA: TELÉFONO #: ( ) - ID DE POLÍTICA: ID DE GRUPO

3 NOMBRE DE NIÑO: PROVEEDOR PRIMARIO DE CUIDADO: (COMO NOMBRADO EN EL MEDICAID DE NI ÑO) CLÍNICO: MÉDICO: NÚMERO DE TELÉFONO: ( ) - DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: LA INFORMACIÓN DE LA MADRE NOMBRE PRIMERO: APELLIDO: DIRECCIÓN DE DIRECCIÓN FÍSICA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: DIRECCIÓN DE ENVÍA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO DE CASA#:( ) - TELÉFONO DE TRABAJO#:( ) - TELÉFONO DE CELULAR#:( ) - BUSCAPERSONAS#:( ) - LA INFORMACIÓN DEL PADRE NOMBRE PRIMERO: APELLIDO: DIRECCIÓN DE DIRECCIÓN FÍSICA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: DIRECCIÓN DE ENVÍA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO DE CASA#:( ) -

4 NOMBRE DE NIÑO: TELÉFONO DE TRABAJO#:( ) - TELÉFONO DE CELULAR#:( ) - BUSCAPERSONAS#:( ) - LA INFORMACIÓN DE GUARDÍAN LEGAL NOMBRE PRIMERO: APELLIDO: DIRECCIÓN DE DIRECCIÓN FÍSICA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: DIRECCIÓN DE ENVÍA: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO DE CASA#:( ) - TELÉFONO DE TRABAJO#:( ) - TELÉFONO DE CELULAR#:( ) - BUSCAPERSONAS#:( ) -

5 La Historia Social Confidencial Datos de la Familia: Fecha: Nombre del Niño: # de Seguro Social: Niño vive con: Padre Madre Los Dos Padrastro Guardián Nombre: Edad: Hermanos/Hermanas: Nombre Género Edad Grado Vive con Niño Sí No Sí No Sí No Sí No Desarrollo Temprana: Cualquier Problema Durante: Embarazo? Parto? La salud del niño al nacimiento? El parto fue inducido? Cuántos pesó? Había el uso de drogas o del alcohol durante el embarazo? Está actualmente en un programa de rehabilitación para las drogas o el alcohol o le gustaría la ayuda encontrar un programa? Describa el Desarrollo de Su Niño (Indique la edad cuando su niño): Se sentó solo? Se arrastró? Caminó solo? Balbuceó/arrulló? Fue destetado? Comió por la botella/el pecho? Entrenó con el baño-intestino? Entrenó con el baño-vejiga? Secó a la noche? Las palabras usaron para el baño? Rutina para el Tiempo de Dormir: Tiempo usual para dormir? Tiempo de despertarse? Duerme solo? Propio cuarto? Toma siestas? Duración de siestas?

6 La Historia Social Confidencial Página 2 Hábitos de Comer: Usa la cuchara/los dedos? Comida favorita? Comida no le gusta? Desarrollo del Idioma (Su niño hace el siguiente): Usa las palabras individuas: Sí No Dice las frases: Sí No Habla en las oraciones: Sí No Dice las palabras claramente: Sí No Comprende por el Padre/Guardián: Sí No Comprende por otras personas: Sí No Desarrollo Social: Cómo soporta el niño con: Otros niños? Los adultos? Las mascotas? Tiene su niño las rabietas? Sí No Si sí, por favor describa: Describa la personalidad de su niño (Nivel de actividad, cariñoso, tímido, ruidoso, temeroso, etc.): Qué son las actividades o los juegos favoritos de su niño? Cómo separa del padre/guardián? Cómo es disciplinado? Por quién? Ha sido matriculado en un preescolar previamente? Sí No Si sí, por favor dé el nombre y la dirección del preescolar

7 Las Enfermedades: Su niño ha sido diagnosticado o tratado para: La Historia Social Confidencial Página 3 ADD/ADHD Sí No Alergias Sí No Asma Sí No Cáncer Sí No Paladar Hendido Sí No Parálisis Cerebral Sí No Diabetes Sí No Infecciones Sí No Cirugías Sí No Ataques Sí No Tubos en Orejas Sí No Otro Sí No Fiebres Altos Sí No Varicela Sí No Paperas Sí No Sarampión Sí No Pérdida de Visión Sí No Pérdida de Oír Sí No Si sí a cualquier de la arriba, por favor explique:

8 La Historia Social Confidencial Página 4 Historia Médica: Por favor marque cualquier de los siguientes quien ha tenido el contacto con su niño: Nombre Teléfono Ciudad Pediátrico Doctor Primario Dentista Ortopedista Especialista de Oreja, de Nariz, y de Garganta Oftalmólogo Cirujano Psiquiatra Psicológico Audiólogo Terapeuta de Habla Terapeuta Ocupacional Terapeuta Física Asistente Social Dietista/Nutricionista Administrador Certificado/Dirigidos de Caso Otro (Especifique) Comentarios: Firma de Padre/Guardián: Fecha:

9 Publicación de la Información Nombre de Cliente Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento Número de Medicaid Friendship Community Care, Inc. es dado el permiso para PUBLICAR Y RECIBIR DE: Nombre Completo de Persona, Institución, o Agencia Dirección Ciudad Estado Código Postal LA INFORMACIÓN SER PUBLICADA Sí Un resumen de la participación del tratamiento Evaluaciones y recomendaciones Historia Psiquiátrica Historia Médica Historia Social Otro (Específico) No La razón para la declaración de la información arriba es para ayudar en su tratamiento por el siguiente: Obteniendo la historia Obteniendo los servicios Otro (específico) Yo comprendo la información publicada puede ser escrito, mandado, o mandado electrónicamente (fax o correo electrónico). Yo comprendo que el recipiente sin my permiso escrito no publicará esta información a nadie. Este permiso puede ser el sujeto de la revocación a cualquier tiempo con la excepción de la agencia que está haciendo la declaración quien ha tomado la acción correcta. Si no previamente revocada, este permiso expirará: Fecha, evento, o condiciones que este permiso es ser vacío Firma de Padre, de Guardián, o de Representativo Firma de Testigo Fecha Fecha