Bienvenidos a Houston Eye Associates. Para poder satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la información a continuación.
|
|
- Valentín Castro Arroyo
- hace 7 años
- Vistas:
Transcripción
1 1 / 3 Date: Doctor: Chart #: Bienvenidos a Houston Eye Associates. Para poder satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la información a continuación. CÓMO USTED SUPO SOBRE HOUSTON EYE ASSOCIATES? Ha sido referido por: Favor de proveer nombre y dirección para poder agradecerle: Doctor Optómetra Paciente Otro Nombre Dirección Teléfono Ciudad Estado Código postal : Sra. Sr. Otro Nombre Primer nombre Inicial Apellido Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono del Hogar Teléfono del Trabajo Celular # Seguro Social Fecha Nacimiento / / Sexo: Masculino / Femenino Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Nombre Trabajo / Dirección Teléfono Doctor de Familia / Dirección Teléfono Dirección correo electrónico : Podemos comunicarnos con usted en un futuro a través de este correo electrónico? Si No 1 / 3
2 2 / 3 INFORMACIÓN DE PADRES / GUARDIAN (si el paciente es MENOR DE EDAD) Nombre del Padre/guardián Primer nombre Inicial Apellido Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono del Hogar Teléfono del Trabajo Celular # Seguro Social Fecha Nacimiento Relación con el paciente: Hijo Otra Nombre Trabajo / Dirección Nombre Madre /guardián Primer nombre Inicial Apellido Teléfono del Hogar Teléfono del Trabajo Celular Nombre Trabajo / Dirección PERSONA RESPONSABLE (si es diferente a la información anterior) Persona de Contacto Primer nombre Inicial Apellido Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Nombre Trabajo/Compañía/Agencia Teléfono 2 / 3
3 3 / 3 HOUSTON EYE ASSOCIATES Aviso de las Políticas y de los Procedimientos de Pago POLÍTICA DEL PAGO: Es acostumbrado pagar por los servicios profesionales cuando se le han prestado. Para su conveniencia aceptamos las principales tarjetas de crédito, cheques o dinero en efectivo. SEGURO: Favor de leer y firme abajo si usted tiene seguro médico con: Medicare, Medicaid, HMO/PPO/POS o del Estado o Compensación del trabajador, y si su médico es proveedor del seguro médico. Presente su tarjeta del seguro junto con su referido/autorización requerido al recepcionista/secretario(a). ACUERDO INFORMATIVO DE BENEFICIOS ASIGNADOS MÉDICOS / QUIRÚRGICOS Y DIVULGACIÓN DE BENEFICIOS: Solicito el pago de mis beneficios médicos autorizados que se hagan por los cargos por mí a Houston Eye Associates por cualquier procedimiento médico / quirúrgico no pagado realizados ahora o en el futuro. También autorizo a Houston Eye Associates a liberar información médica a mi compañía(s) de seguro médico o agencia, ahora o en el futuro, para propósitos de consideración de reclamos. Entiendo que los pagos por servicios prestados son ultimadamente mi responsabilidad. SERVICIOS NO CUBIERTOS: El llenar un reclamo por cualquier servicio prestado NO GARANTIZA PAGO por su plan médico. Usted es el responsable financiero por estos servicios. También, el tener más de un plan médico NO quiere decir necesariamente que todos sus servicios van a ser cubiertos 100%. Seguros secundarios pagan como una función según su plan médico primario paga. Nosotros le cobramos a su plan secundario como cortesía. Usted es responsable por cualquier balance luego de que sus planes hayan pagado. DECRETOS DEL DIVORCIO: Esta oficina no es parte de su decreto de divorcio. Pacientes adultos son responsables de su pago al momento de servicio. La responsabilidad por un menor descansa sobre el adulto que le acompaña. PACIENTES DE MENOR DE EDAD: Para menores no acompañados, tratamientos de no emergencia se le negara a menos que los cargos se hayan pre-autorizado en una tarjeta de crédito, o los pagos en efectivo o por cheque se hayan verificado. EXAMEN DEL OJO: Estoy de acuerdo a y entiendo que mi(s) ojo(s) deben de ser dilatados para el doctor pueda examinar la retina del ojo a fondo. Estoy de acuerdo a y entiendo de que mi ojo tenga que ser parchado como parte de mi tratamiento por mi condición. Entiendo de que mis pupilas están dilatadas o si mi ojo es parchado luego del examen, puede que no pueda manejar un vehículo de motor y de que el personal y doctores de Houston Eye Associates sugieran que yo evalúe mi necesidad en buscar una alternativa a mi transportación y que la decisión es solamente mía, por ende no voy a mantener Houston Eye Associates como responsable. El contenido de este documento seguirá en efecto a menos de que sea revocado por mí.g. Nombre del paciente (letra en molde) Firma del paciente Fecha Nombre del testigo (letra en molde) Firma del testigo Fecha Firma del representante del paciente Relación del representante de paciente con el paciente 3 / 3
4 EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 1 / 3 Nombre del Paciente Fecha: No Historial de Nacimiento: Término Completo? Si fue prematuro, cuántas semanas? Parto Natural o Cesárea Peso al nacer Complicaciones o problemas durante embarazo, nacimiento, o período neonatal HISTORIAL MÉDICO: 1. Han tratado a su niño por alguna condición médica (e.g. corazón, pulmón, riñón, hígado, desórdenes del cerebro, cáncer, etc.)? NO SI Si, favor describir: 2. Han diagnosticado a su niño con alguna enfermedad de los ojos (e.g estrabismo ojos cruzados, ambliopía ojo vago, conducto lacrimal bloqueado, Conjuntivitis, glaucoma, catarata, o retinopatía de prematuro, etc.)? NO SI Si, favor describir: 3. Usa su niño anteojos o lentes de contacto? NO SI Desde cuándo? 4. Ha tenido su niño alguna vez cirugía de los OJOS? NO SI Si, favor describir: 5. Ha tenido su niño alguna OTRA cirugía? NO SI Si, favor describir: 6. Han hospitalizado a su niño alguna vez? NO SI Si, proporcione la fecha y la razón 7. Toma su niño medicamentos para los OJOS? NO SI Si, favor describir: 8. Toma su niño OTRAS medicinas? NO SI Si, favor describir: 9. Tiene su niño alergias a medicinas o a alimentos? NO SI Si, cuál es la reacción? HOUSTON EYE ASSOCIATES EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 1 / 3
5 EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 2 / 3 ANTECEDENTES FAMILIARES: Existen enfermedades médicas o de los ojos en su familia? (e.g estrabismo ojos cruzados, ambliopía ojo vago, diabetes, la presión arterial alta, cáncer, glaucoma, etc.) NO SI Si favor describir: Nombre paciente Fecha: No REVISIÓN DE SISTEMAS FECHA: Tiene su niño actualmente uno de estos problemas: Fiebre crónica, pérdida /aumento de peso, fatiga, sudor en la noche? NO SI Si, favor explique Problemas del oído/de la nariz/de la garganta (e.g. pérdida de audición, infecciones frecuentes del oído, problemas de sinusitis, dolor en la garganta etc)? NO SI Si afirmativo explique Problemas del corazón (e.g. defecto del corazón, latido irregular del corazón, prolapso del corazón, etc.)? NO SI Si, favor explique: Problemas respiratorios (e.g. asma, respiración corta, tos, etc.)? NO SI Si, favor explique: S Problemas gastrointestinales (e.g. reflujo, dolor abdominal, diarrea, vómitos, etc.)? NO SI Si, favor explique: Problemas urinarios (e.g. dolor o malestar, sangre en la orina, etc.)? NO SI Si, favor explique: HOUSTON EYE ASSOCIATES EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 2 / 3
6 EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 3 / 3 Problemas de la piel (e.g. erupciones, resequedad, etc.)? Si, favor explique: Problemas musculares (e.g. músculo duele, dolores musculares, dolor de coyuntura hinchadas, etc.)? NO SI Si afirmativo explique: Problemas neurológicos (e.g. desórdenes del asimiento, desarrollo retrasado, entumecimiento, debilidad, dolores de cabeza, vértigos, etc.)? NO SI Si, favor explique: Déficit o hiperactividad de la atención? NO SI Si, favor explique: Problemas psiquiátricos (e.g. depresión, ansiedad, etc.)? NO SI Si, favor explique: Firma del guardián Fecha Physician's Signature M.D. Review Date Physician's Signature M.D. Review Date Physician's Signature M.D. Review Date HOUSTON EYE ASSOCIATES EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 3 / 3
7 INFORMACIÓN DE SEGURO 1 /1 Por favor dé al registrador su tarjeta de seguro médico para copiar, luego llene las líneas con este símbolo *. Si no tiene ninguna tarjeta disponible, entonces llene el formulario entero. * Nombre Paciente: : Chart # Completed by Registar Nombre del Seguro Médico Primario: Dirección: Teléfono: Tipo de seguro: Póliza: Nombre de grupo: Número de grupo: *Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): *Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/ *Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino *Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro Nombre Seguro Médico Secundario: Dirección: Teléfono: Tipo de seguro: Póliza: Nombre de grupo: Número del grupo: * Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): * Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/ * Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino * Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro Nombre de Seguro de Visión: Dirección: Teléfono: Tipo de seguro: Póliza: Nombre de grupo: Número de grupo: * Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): * Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/ * Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino * Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro INFORMACIÓN DE SEGURO 1 / 1
8 REFRACCIÓN 1 /1 Refracción es el proceso para determinar el aumento para anteojos para corregir la vista. Aunque la refracción es parte de su examen de los ojos, desafortunadamente NO ES CUBIERTO POR MEDICARE ni por la mayoría de los planes médicos. El costo regular por este servicio es $98.00 dólares. Pero esta oficina le dará un descuento para la refracción y será solamente $54.00 adicional a su copago de su seguro. He leído la póliza sobre la refracción y acepto en total la responsabilidad por el costo de este servicio. La receta de lentes que usted recibe de parte de Houston Eye Asociates NO ES una receta para lentes de contacto. Una persona cualificada debe medirle los lentes de contacto. Nuestro departamento de óptica puede medirle los lentes de contacto. Hay un cobro por este servicio, el cual puede variar de acuerdo al tipo de lente de contacto que sea adecuado para usted, si ha sido medido anteriormente, y otros factores individual de cada persona. Luego de haber sido medido para los lentes de contacto y los servicios se hayan pagado, usted recibirá una copia de las especificaciones para los lentes de contacto. He leído y entiendo la póliza de refracción y de lentes de contacto. Firma del Paciente (Padre del menor) Fecha REFRACCIÓN 1 / 1
Bienvenidos a Harrisburg Eye Clinic!
Bienvenidos a Harrisburg Eye Clinic! Para satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la información. Información del Paciente : Primer Incial Apellido de Nacimiento (mm/dd/aaaa):
Más detallesA-P Medical Group Historia Medica
A-P Medical Group Historia Medica A-P Medical Group Family Practice pide esta información confidencial con el fin de proporcionar mejor atención al paciente. Las personas fuera de esta práctica médica
Más detallesREGISTRO DE PACIENTES POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS COMPLETAMENTE. # de Seguro Social / / Fecha de Nacimiento / / Edad Hombre Mujer
Ronald S. Oser, M.D. Marcie Oser Wertlieb, M.D. 14201 Laurel Park Drive, Suite 208 Laurel, MD. 20707 Phone: (301)498-6661 Fax: (301)498-8030 REGISTRO DE PACIENTES POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
Más detallesAUSTIN RETINA ASSOCIATES PATIENT INFORMATION
AUSTIN RETINA ASSOCIATES PATIENT INFORMATION NOMBRE: ASILO O DIRECCION POSTAL DOMICILIO: CIUDAD: ESTADO: ZONA POSTAL: TELEFONO: CASA:( ) CELULAR: ( ) CORREO ELECTRONICO: FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD:
Más detallesRegistro de Nuevo Paciente
Registro de Nuevo Paciente DATOS PERSONALES Fecha de Hoy: Apellido: Nombre: Apodo: Sexo: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento: Numéro de Seguro Social: Dirección de envio: Ciudad: Estado: Código Postal: Tel.
Más detallesA Las Vegas Family Practice Historia Medica
A Las Vegas Family Practice Historia Medica A Las Vegas Family Practice pide esta información confidencial con el fin de proporcionar la atención al paciente. Las personas fuera de esta práctica médica
Más detallesForma de Admisión PEDIATRICA (Page 1)
Forma de Admisión PEDIATRICA (Page 1) Nombre del niño Fecha de nacimiento Sexo M F Edad actual Correo electrónico Teléfono de casa Teléfono de trabajo Dirección Ciudad, Estado Código postal Cómo prefiere
Más detallesReglas Financieras. Page 1 of 4. New Patient Packet Family Clinic 808 W.W. Ray Circle Bridgeport, TX phone; 940/ Fax; 940/
phone; 940/683-2297 Fax; 940/683-2722 Reglas Financieras Nuestra clínica quiere darle la bienvenida y agradecerle por haber elegido a nuestros doctores para su cuidado de salud. Lo siguiente es una explicación
Más detallesFormulario de Registro de Nuevo Paciente NJR_NP_F100. Apellido del Paciente Primer Nombre Segundo Nombre Apellido de Soltera
Formulario de Registro de Nuevo Paciente NJR_NP_F100 Apellido del Paciente Primer Nombre Segundo Nombre Apellido de Soltera Dirección (Calle o Casilla de Correo) Ciudad Estado Código Postal Información
Más detallesAthos G. Colón, M.D., P.A.
Athos G. Colón, M.D., P.A. Información del Paciente Fecha: / / Nombre: Fecha de Nacimiento / / Sexo: M / F Direccion Cuidad: Estado: Codigo postal: Telefono: ( ) - mobile/hogar/trabajo telefono: ( ) -
Más detallesCuestionario de Historia de la Salud
MRN# RANCHO MEMORY CLINIC RANCHO LOS AMIGOS REHABILITATION HOSPITAL FECHA: NOMBRE: OCUPACIÓN: Cuestionario de Historia de la Salud EDUCACIÓN: EDAD: HANDEDNESS: DERECHO IZQUIERDA QUIEN LO REFIRO A NUESTRA
Más detallesÓptica Clar de Llum-St. Vicenç dels Horts
INFORMACION GENERAL CUESTIONARIO DE LA VISION PARA NIÑOS Fue usted referido a nuestro gabinete? Sí No Nombre del niño(a): Dirección: Población Tfno: Fecha de nacimiento: Edad: años meses Nombre de la escuela:
Más detallesBuxton Eye Surgical Group
BIENVENIDO Gracias por escoger nuestra oficina para el cuidado de sus ojos. Por favor complete esta forma en tinta. Si tiene alguna pregunta no dude en pedirnos ayuda. INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Inicial
Más detallesREGISTRO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO
INFORMACIÓN DEL PACIENTE REGISTRO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO Nombre N.º de seguro social Preferencia de género M F Transgénero (M to F) Transgénero (F to M) Idioma preferido Necesita un intérprete? Fecha
Más detallesRegistro del Paciente
Registro del Paciente Nombre: # Seguro Social: Fecha de nacimiento: Sexo: Dirección: Ciudad: Zip: Raza: Etnicidad: Madre/Encargado: Núm. Celular: Casa/Trabajo Teléfono: Padre/Encargado: Núm. Celular: Casa/Trabajo
Más detallesInformación Médica Confidencial para la Anestesia Adulto
Información Médica Confidencial para la Anestesia Adulto Nombre del paciente Nombre de la persona que llene el formulario Relación al paciente Número de teléfono Correo electrónico Fax Nombre al dentista
Más detallesOcupación: Nivel De Educación: Physician's Signature:
Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos
Más detallesClínica de Atención Primaria Datos demográficos de pacientes de pediatría
Clínica de Atención Primaria Datos demográficos de pacientes de pediatría Nombre del paciente Otros nombres o apodos: Sexo: Hombre Mujer Número de seguro social - - Fecha de nacimiento: Dirección postal:
Más detallesRegistro de Pacientes y laconsentimiento:
Registro de Pacientes y laconsentimiento: información del paciente Farmacia y Ubicación: _(RX nos-escriba) SSN: hembra o macho (circule uno) Nombre: Apodo: Fecha de nacimiento: Dirección primaria: Ciudad:
Más detallesNombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) Dirección (Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)
HISTORIAL MÉDICO Y EXPEDIENTE DE SALUD PERSONAL PARA ADULTOS ALERGIAS: Traiga este formulario con usted cada vez que visite a su Profesional de Salud Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre)
Más detallesPediatric Associates DE AVE. NE. OLYMPIA, WA (Teléfono) (Fax)
Pediatric Associates 3516 12 DE AVE. NE. OLYMPIA, WA 98506 (Teléfono) 360-456-1600 (Fax) 360-456-6504 CONSENTIMIENTO DE AVANCE PARA TRATAR LOS MENORES Yo,, el padre o tutor legal de mi hijo,, autorizar
Más detallesINFORMACION PARA REGISTRACION DE LO PACIENTE
INFORMACION PARA REGISTRACION DE LO PACIENTE Nombre de Escuela: Nombre de Paciente(nino): Quien te a referido aqui? : Parent/Guardian Information Nombre de lo Responsable: Relacion con el Nino: Direccion
Más detallesFormulario de inscripción
Formulario de inscripción Fecha: Apellidos: Primer Nombre: Mi: Fecha de Nacimiento: Edad: Género: M/F Estado civil: Soltero/casado/ Otros SSN Dirección: Apt #: Ciudad/Estado/Código postal: Casa #: Celular
Más detallesNombre del paciente Dirección
Nombre del paciente Dirección Cuidad Estado Código postal Teléfono de Casa ( ) Teléfono Celular ( ) Dirección de correo electrónico Soy consciente de que, periódicamente, puedo recibir e-mails de Jenkins
Más detallesInformación de Paciente Apellido: Primer Nombre: Inicial de segundo Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:
Información de Paciente Apellido: Primer Nombre: Inicial de segundo Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nacimiento (MM/DD/AA): Número de Seguro Social: Sexo: Masculino Femenino Teléfono
Más detallesFORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE ADULTO
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE ADULTO Nombre N.º de seguro social Preferencia de género M F Transgénero (M a F) Transgénero (F a M) Fecha de nacimiento (MM/DD/AA) Domicilio primario Ciudad Estado
Más detallesINFORMACIÓN PARA EL PACIENTE - NIÑO
donde servirle es terapéutico! TM 4500 Satellite Blvd Suite 2290 Duluth, Georgia 30096 INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE - NIÑO Nombre: Fecha: Sexo: Male Femenino Método de Contacto Preferido: Teléfono de la
Más detallesDIRECCIÓN POSTAL CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL DIRECCIÓN FÍSICA CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
Información del Paciente para la Clínica Por favor escriba con letra de molde y conteste todas las preguntas Fecha Nombre legal del paciente APPELIDO PRIMER SEGUNDO Sexo: H / M DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD
Más detallesBluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica
Bluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica Nombre/Apellido: Apodo: Edad: Fecha de Nacimiento: Niño Niña Nombre de Padre/Guardían: Empleador: Teléfono: Casa: Trabajo: Celular: Correo
Más detallesPor favor, póngase en contacto con la práctica directamente si hay alguna actualización o corrección. Estado Codigo Postal: Seguro Social: - -
Informacion Personal Por favor, póngase en contacto con la práctica directamente si hay alguna actualización o corrección. Apellido: Nombre: Dirección: Ciudad: Teléfono (casa): Teléfono (cellular): Teléfono
Más detallesKIDS DEVELOPMENTAL CLINIC FORMULARIO DE ENTRADA/ APLICACION / REFERENCIA
del contacto inicial: KIDS DEVELOPMENTAL CLINIC FORMULARIO DE ENTRADA/ APLICACION / REFERENCIA de la Orden: Numero del Paciente #: Nombre del Paciente: de Nacimiento / / Dirección: Ciudad: Código Postal
Más detallesPOLITICA DE LA OFICINA
Información del Paciente Dirección Ciudad Estado/Zip Patrón Ocupación Información del Seguro Auth # Med Insur Apellido(s) Masculino Teléfono del Hogar Teléfono celular Correo electrόnico Médico/ Pediatra
Más detallesInformacion Del Paciente. Persona Responsible Para La Cuenta. Autorizacion Del Paciente y Responsabilidad Financiera
Informacion Del Paciente Nombre Apellido Nombre Segundo Nombre Direccion Calle Apto# Ciudad Estado Codoco Postal Telefono(Casa) (Trabajo) (Celular) Correo Electronico Fecha Nacimiento / / Eded Sexo Estado
Más detallesImperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC
Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX
Más detallesFormulario de Registro del Paciente
23 Sunnybrook Rd. Suite 116 Raleigh, NC 27610 Formulario de Registro del Paciente Fecha: Información del Paciente Apellido: Segundo nombre: Fecha de nacimiento: / / Edad: Género: SSN#: - - Raza: Afroamericano
Más detallesStephen Streitfeld MindSource Centro MD
Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino
Más detallesREGISTRO DEL PACIENTE
REGISTRO DEL PACIENTE Información del paciente: Fecha: Nombre: (Primer) (Segundo) (Apellido) Dirección: Número de seguro social: Teléfono de casa: ( ) Fecha de nacimiento: Estado civil: Sexo: Raza: (por
Más detallesSEXO: Masculino Feminio
INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: : (Apellido) Fecha de Nacimiento / / Edad Mes Dia Año (Primer ) SEXO: Masculino Feminio # de Seguro Social: Direccion residencial Ciudiad Estado Código Postal # de Teléfono
Más detallesBIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS GRACIAS
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS Richard L. Corbin, DPM, FACFAS GRACIAS FECHA: / / NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NUMERO DE SEGURO SOCIAL: / / FECHA
Más detallesFORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE
FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE Nombre legal: INICIAL DE SEGUNDO NOMBRE: Apellido legal: Información General Nombre usual: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero/a Casado/a Unido/a Divorciado/a
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE PARA ARCHIVOS MEDICOS
INFORMACION DEL PACIENTE PARA ARCHIVOS MEDICOS Fecha de Hoy Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Edad Sexo Número del Seguro Social Dirección Ciudad Estado Número Código Postal Número de teléfono Ocupación
Más detallesPaquete de información del cliente
Paquete de información del cliente Fecha: Sabemos que el papeleo no es divertido, muchas gracias por su tiempo. Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: Dirección: Teléfono: Ciudad: Estado: Código
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE (Por favor use letra de imprenta)
Solo para uso de la oficina/for Office Use Only: Account #: INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor use letra de imprenta) Fecha: Apellido: Primer Nombre: Inicial del 2ndo. Nombre: Dirección Calle: Apt #:
Más detallesINFORMACIÓN DE LOS PADRES. # de Seguro Social # de Seguro Social # Licencia de conducir # Licencia de conducir. # teléfono # teléfono
: SEXO Hombre Mujer Fecha: (Apellido) (Primer ) (M.I.) Fecha de Nacimiento / / Edad # Seguro Social: (Mes) (Dia) (Año) Dirección Residencial Ciudad Estado Código postal # de teléfono # de teléfono celular
Más detallesGracias por haber hecho una cita con Spectrum Eye Care! Ya estamos preparándonos para su visita con nosotros y esperamos atenderle pronto.
Gracias por haber hecho una cita con Spectrum Eye Care! Ya estamos preparándonos para su visita con nosotros y esperamos atenderle pronto. Nos gustaría informarle de unas cosas muy importantes que debe
Más detallesReconocimiento de Recibo
Rohini Bajaj, D.D.S. Reconocimiento de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad He recibido una copia del Aviso de esta oficina de prácticas de privacidad. Si soy un menor no acompañado por un padre
Más detallesFlamingo Neck & Back Formulario de admisión 3585 E. Flamingo Road Ste 202 Las Vegas NV 89121
Flamingo Neck & Back Formulario de admisión 3585 E. Flamingo Road Ste 202 Las Vegas NV 89121 (Favor de escribir o un círculo donde se indica) La fecha de hoy: Son sus quejas actual relacionadas a un accidente
Más detallesAutorización para la Divulgación de Información de lanzamiento
Autorización para la Divulgación de Información de lanzamiento Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento NC Pediatric Dentistry está autorizado a dar información de salud protegida del paciente de lasiguiente
Más detallesPAQUETE DE BIENVENIDA - PARA PACIENTES NUEVOS
PAQUETE DE BIENVENIDA - PARA PACIENTES NUEVOS POR FAVOR IMPRIMIR FECHA: NOMBRE DEL PACIENTE DIRECCION DE LA CASA Apellido Primer Nombre Inicial Ciudad: Estado: Código Postal: Género: Masculino Femenino
Más detallesInformación general. Cuéntenos sobre su hijo. Información de los padres. Autorización CONTINÚA AL DORSO
Le damos la bienvenida a su hijo a nuestro consultorio. Nuestro objetivo es que todas las visitas de su hijo sean agradables y educativas. Nuestro trabajo se basa en los cuidados preventivos. Intentamos
Más detallesInformacion de Paciente
27830 Bradley Rd. 28078 Baxter Rd. Ste.428 36320 Inland Valley Dr. Ste. 301 Sun City, CA 92586 Murrieta, CA 92586 Wildomar, CA 92595 P: 951-672-3888 P: 951-246-8881 P: 951-894-7124 F: 951-672-3758 F: 951-246-9300
Más detallesPor favor escriba sus iniciales que ha leído cada sección y su firma en la parte inferior
Por favor escriba sus iniciales que ha leído cada sección y su firma en la parte inferior Cancelación/NoShowPolicy: Cancelación/NoShowPolicy: Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación
Más detallesRegistro de Pacientes
Registro de Pacientes Fecha de hoy Información del paciente Nombre Apellido Segundo Nombre Idioma preferido Forma principal de contacto: Teléfono de la casa Teléfono de trabajo Teléfono móvil Usado otro
Más detallesCUESTIONARIO DE GASTROENTEROLOGÍA
CUESTIONARIO DE GASTROENTEROLOGÍA Nombre Fecha de nacimiento Fecha Edad Médico remitente Problemas gastrointestinales actuales/motivo de la consulta Fecha del último examen de colon Antecedentes médicos
Más detallesHistoria del paciente niño
Historia del paciente niño Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Persona completar este formulario: Relación con el cliente: Nombre de
Más detallesSTEM CELL INSTITUTE. FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO CONFIDENCIAL Por favor complete y envíe al CORREO ELECTRONICO:
STEM CELL INSTITUTE FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO CONFIDENCIAL Por favor complete y envíe al CORREO ELECTRONICO: melisa@cellmedicine.com Información personal Fecha: Referido por: Apellido: Nombre: Fecha
Más detalles1. Cuéntanos un poco sobre el paciente. 2. Información del Legal Guardián #1. Nombre de su hijo Apellido(s) Nombre de preferencia.
1. Cuéntanos un poco sobre el paciente mbre de su hijo Apellidos mbres mbre de preferencia Grado Escuela Edad del paciente Numero de seguro social Patient s Home Address Ciudad Estado Código Postal 2.
Más detallesPor favor escriba sus iniciales que ha leído cada sección y su firma en la parte inferior
Por favor escriba sus iniciales que ha leído cada sección y su firma en la parte inferior Cancelación/NoShowPolicy: Cancelación/NoShowPolicy: Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación
Más detallesINICIACION DE SERVICIOS
INICIACION DE SERVICIOS Parte I Consentimiento de Relación entre cliente y proveedor Nombre del cliente: Nombre de la Agencia: MED FAMILY CARE PLLC Agencia Dirección: 3600 NW 43rd ST Gainesville Florida,
Más detallesCUESTIONARIO SOBRE EL PACIENTE. Nombre del paciente (apellido) (nombre) Fecha de nacimiento: MM /DD /AAAA Fecha de hoy:
The Orthopaedic Center at Jackson South Alejandro Diaz, MD Raul Gösthe, MD 9380 S.W. 150 th Street, Suite 120 Miami, FL 33176 Teléfono: 305-256-4334 Fax: 305-256-4336 CUESTIONARIO SOBRE EL PACIENTE Nombre
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE (LETRA IMPRESA) APELLIDOS: NOMBRE(S): DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: CP: SEXO: IDENTIDAD DE GENERO: ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO OTRO RAZA (OPCIONAL): INDIO AMERICANO ASIATICO AFRO
Más detallesDireccion. Ciudad Estado Codigo Postal. Empleador: Fecha/Nacio: / / Edad Mes Dia Año. Seguro Social #: Dueño Poliza S.S. #
REGISTRACION DEL PACIENTE Nombre: _ Jr. Sr. Primero Segundo Apellido Prefiere que le llamen: Sexo: M F Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Viudo(a) Raza: Blanca Negra Asiatica India Otra Declina Informarla
Más detallesBIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS GRACIAS
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS Richard L. Corbin, DPM, FACFAS GRACIAS FECHA: / / NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NUMERO DE SEGURO SOCIAL: / / FECHA
Más detallesINFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha Apellido del paciente Nombre del paciente Segundo nombre del paciente
Nombre de la clínica: Médico/proveedor consultado el día de la fecha: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha Apellido del paciente Nombre del paciente Segundo nombre del paciente Dirección principal Ciudad Estado
Más detallesCuestionario de Medicina Oriental
Cuestionario de Medicina Oriental Fecha: Nombre: Apellidos: Fecha de nacimiento Sexo: M F Dirección: CP Poblacion Correo Electrónico Número de móvil: Número Fijo: Ocupación : Altura: Peso: Como has conocido
Más detallesBienvenidos! Estimado paciente:
Nombre Bienvenidos! Estimado paciente: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos nosotros aquí en NMC -médicos, enfermeras, personal de oficina y administradores-haremos todo lo posible para cuidar
Más detallesInformación sobre pacientes
Información sobre pacientes Nombre legal: Apodo/nombre supuesto: No. de seguro social - - Hombre Mujer Fecha de nacimiento: Dirección de facturación: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección física: Ciudad:
Más detallesAfter School Café: Otoño 2017 APPLICACIÓN ESTUDIANTIL FECHA LÍMITE: 1 de septiembre del 2017
Office Use Only Address: 1990 Market St. Concord, CA 94520 After School Café: Otoño 2017 APPLICACIÓN ESTUDIANTIL FECHA LÍMITE: 1 de septiembre del 2017 Date Completed: Received By: Para los niños de grados
Más detallesINFORMACIÓN PACIENTE
INFORMACIÓN PACIENTE Fecha: Apellido: Primero: I: Dirección: Apartamento: Ciudad: Estado: Código postal: Correo electrónico: Número de teléfono: (H): (W): (C): El Método preferido de Contacto: Correo Teléfono
Más detallesENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA.
MEDICARE MEDIGAP PUBLICACION SOLICITO QUE EL PAGO DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDIGAP SE EFECTUARÁ EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. POR LOS SERVICIOS QUE PRESTAN A MÍ.
Más detallesBUPA CORPORATE CARE CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES DE GRUPO
BUPA CORPORATE CARE CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES DE GRUPO Inscripción del asegurado principal Dependientes adicionales Fecha de elegibilidad 1. INFORMACIÓN DEL GRUPO Tipo
Más detallesFormulario de Registro de Paciente
Formulario de Registro de Paciente Primer nombre legal: Apellido legal: M.I. Nombre preferido: Fecha de nacimiento: _ Información general Estado civil: Soltero/a Casado/a En pareja Divorciado/a Viudo/a
Más detallesANTES DE REGISTRARSE
INFORMACION DE SALUD DE EL ESTUDIANTE INTERNACIONAL Para estudiantes, padres y Médicos Este formulario debe ser llenado por el estudiante internacional y debe ser entregado antes de registrase Información
Más detallescosto de un servicio específico.
TÉRMINOS. Una facturación de saldos es la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad permitida. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y la cantidad permitida es de $70, el proveedor
Más detallesFORMAS DE REGISTRO Fecha de hoy
FORMAS DE REGISTRO Fecha de hoy Persona Responsable (Persona de contacto primario para programación de citas y facturas) Nombre Relación con el paciente Nombre preferido Números de telefonos Casa Celular
Más detallesNOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA: MR#
Page 1 of 6 NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA: MR# POR CUALES RAZONES NOS VISITA HOY? QUIEN LO/A MANDO A NOSOTROS? DOCTOR/OTRO CUAL DOCTOR? QUE CIRUGIA A TENIDO Y CUANDO? (Listar) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. LA
Más detallesNombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático
Más detallesInformación Del Paciente
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Bienvenido, nos alegra que usted esté aquí. Por favor, use letras de molde Información Del Paciente Número de Seguro Social del Paciente: - - Niño: Niña: Nombre del Paciente: Apodo:
Más detallesBienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:
Nombre Bienvenidos! Estimado paciente: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos nosotros aquí en NMC -Médicos, enfermeras, personal de oficina y administradores-haremos todo lo posible para cuidar
Más detallesMatthew L. Hecht, M.D. Informacion del Nuevo Paciente ( Por favor escriba claramente en letra de molde)
Matthew L. Hecht, M.D. Informacion del Nuevo Paciente ( Por favor escriba claramente en letra de molde) Nombre: Fecha de Nacimiento: - - Edad: Apellido 1er Nombre 2do Nombre Direccion: Ciudad: Estado:
Más detallesBienvenido a Nuestra Práctica!
Bienvenido a Nuestra Práctica! INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Nombre Preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Numero de Teléfono Principal: (marque uno) Celular
Más detallesInstrucciones Para Establecer su Reclamación y Formulario
Instrucciones Para Establecer su Reclamación y Formulario Por favor siga estas instrucciones antes de completar la información o establecer su reclamo. Asistencia está disponible en nuestro Departamento
Más detallesRE: Paquete de Referencia de DDTCS para el Cliente Nuevo. Querido a los Padres,
Friendship Pediatric Services Danville 1401 M Street Danville, AR 72833 479-495-7332 Friendship Pediatric Services Marshall 502 Hwy 27 South Marshall, AR 72650 870-448-5976 Friendship Pediatric Services
Más detallesHenry Calas MD PA. 827 SE 5th Street Stuart, FL 34994Current patients: Insurance cards, ID and applicable co-payment are required at every visit.
Current patients: Insurance cards, ID and applicable co-payment are required at every visit. : Inicial del Segundo : Apellido: Fecha de Nacimiento: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Número de Teléfono
Más detallesFORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA
INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA Fecha de Nacimiento mes/dia/año Edad Estado civil Sexo F M CONDICIONES MÉDICAS Qué problemas médicos tiene usted? Cuándo comenzó? dias semanas
Más detallesCuestionario de inscripción en el Programa de Diabetes Por favor complete esta encuesta con tanta información como sea posible
Cuestionario de inscripción en el Programa de Diabetes Por favor complete esta encuesta con tanta información como sea posible La información demográfica. Nombre: ID#: seguros Dirección: Ciudad/Estado/Código
Más detallesAPLICACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DEL LENGUAJE/HABLA
APLICACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DEL LENGUAJE/HABLA Clínicas Unificadas de la Universidad de Western Michigan Clínica del Lenguaje, Habla, y Audición de Charles Van Riper 1000 Oakland Drive Kalamazoo, MI
Más detallesREGISTRACION DEL PACIENTE
REGISTRACION DEL PACIENTE FECHA : NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO: M / F FECHA DEL NACIMIENTO: / / EDAD: SEGURO: - - NUMERO DE CEL: EMAIL ADDRESS: PERSONA DE CONTACTO: NOMBRE DE LA MADRE: FECHA DE NACIMIENTO:
Más detallesNombre. Dirección. Nombre. Apodo iño Niña Fecha de nac. / / Edad Teléfono # ( ) SS# Dirección
Le damos la bienvenida. Por favor tome unos minutos para llenar esta forma. Si usted tiene alguna pregunta estaremos contentos de ayudarlo. Estamos ansiosos de trabajar con usted para mantener la salud
Más detallesLymphedema Foundation of South Florida 7600 SW 57 th Avenue, Ste 300 Miami, Fl PH: Fax:
Instrucciones para rellenar la solicitud y lista de verificación Por favor, lea detenidamente Por favor, proporcione toda la información aquí solicitada. Una solicitud incompleta demorará la asistencia
Más detallesPoliticas de la Oficina
Politicas de la Oficina Nuestra oficina se encuentra abierta para servirle, responder sus preguntas, o programar sus citas durante el siguiente horario: Lunes Jueves 8:00 a.m. 5:00 p.m. Citas La oficina
Más detallesHouston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098
Nombre: MR#: Fecha: Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación: Seguro Social: Sexo: F ( ) M ( ) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel. de su casa: Tel. de trabajo:
Más detallesRainbow Summer Program 2018 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño.)
Rainbow Summer Program 2018 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño.) INSTRUCCIONES: Por favor complete un formulario para cada niño que desee inscribir en el programa
Más detalles