FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA

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3 INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA Fecha de Nacimiento mes/dia/año Edad Estado civil Sexo F M CONDICIONES MÉDICAS Qué problemas médicos tiene usted? Cuándo comenzó? dias semanas meses En la actualidad, es su condición [ ] mejor [ ] peor [ ] lo mismo? Cualquier otro síntoma? Algún tratamiento? Enfermedades médicas: HISTORIA PERSONAL (Marque con una X las condiciones que se aplican a usted.) Anemia Defectos de nacimiento Depresión Dolores de cabeza frecuentes Complicaciones anestésicas Presión arterial alta Enfermedad del higado/hepatitis Problemas de sangrado Diabetes Glaucoma Colesterol alto Enfermedades respiratorias o de pulmón Pérdida de problemas neurológicos audición Ansiedad Transfusión de sangre Epilepsia y / o Artritis OTROS: Cáncer (indicar el tipo) Problemas de los ojos Enfermedades del corazón Estómago/ enfermedad intestinal Ataque fulminante cerebral/accidente cerebro vascular HIV / Sida Osteoporosis Enfermedad de la tiroide Enfermedades de la Fiebre reumática Aneurisma vejiga o del riñón Enfermedades médicas: HISTORIA DE LA FAMILIA Por favor, indique los miembros de la familia con alguna de las siguientes condiciones (padre, madre, hermano, hermana, abuelo, abuela, tía o tío) Cáncer (indicar el tipo) Presión arterial alta Diabetes Ataque fulminante cerebral o accidente cerebro vascular/ aneurisma Enfermedades del corazón Otros HOSPITALIZACIONES (Por favor indicar las hospitalizaciones con fechas correspondientes.) CIRUGÍAS (Por favor indicar las cirugías con las fechas correspondientes.) ALERGIAS (Por favor indicar alergias y la reacción) "Para los pacientes nuevos: nuestra oficina no prescribe narcóticos o sustancias controladas en su primera consulta."

4 ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Tiene una asignación de beneficios? Qué tipo? Por favor indique, si aplica en su caso, quien tiene un poder de un abogado sobre su salud (Healthcare Power of Attorney) HISTORIA SOCIAL Estado civil Ocupación Necesidades especiales en la dieta Fuma (Si/No)? Cuantas cajas al dia? Por cuanto tiempo? Año que dejo de fumar? Seguridad Tiene usted alarmas de humo que funcionan Si/No? Consumo de alcohol (por favor indicar cuantas bebidas por semana) Licor Cerveza Vino Consumo de cafeína por día tazas Consume drogas (Si/No)? Seguridad Utiliza siempre el cinturón de seguridad (Si/No)? Tiene armas de fuego en su casa (Si/No)? Están seguras? MANTENIMIENTO DE LA SALUD (Por favor, indique las fechas [mes / año], que se aplican a usted Último examen físico completo Última prueba de colesterol en la sangre Último electrocardiograma (EKG) Tipo de ejercicio Veces por semana y cantidad de tiempo Tienes mascotas en casa (Si/No)? Tipo de mascota Último examen de materia fecal para sangre oculta Última radiografía de pecho Último examen de la vista Último examen de los pies Damas: Último periodo menstrual Damas: Último examen ginecológico/pélvico (papanicolao). Por favor indique el resultado. Damas: Última mamografía Último examen de densidad ósea/huesos Caballeros: Último examen de próstata Última colonoscopía MEDICAMENTOS (Anote todos los medicamentos que actualmente está tomando, incluyendo los suplementos y medicamentos sin receta.) Nombre del medicamento Dosis Cuantas veces al día Ejemplo: Aspirina 81 mg 3 veces al día INMUNIZACIONES (Por favor, indique las fechas, si aplican a usted) Varicela Meningitis Vacuna contra la Hepatitis A Vacuna contra Hepatitis B Vacuna contra la influenza (flu shot) Prueba de tuberculosis (si fue positivo, cuándo fue la última radiografía de pecho?) Sarampión, Paperas, Rubéola Pulmonía Vacuna contra Tétanos/Difteria Gardasil (virus del papiloma humano HPV) El herpes zóster, Zostavax "Para los pacientes nuevos: nuestra oficina no prescribe narcóticos o sustancias controladas en su primera consulta."

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