INFORMACION DE LA ASEGURANZA

Transcripción

1 Fecha Nombre de Dentista General Nombre del paciente Dirección Ciudad Estado código postal Teléfono de casa teléfono celular Teléfono del trabajo Dirección de correo electrónico Fecha de Nacimiento / / Seguro Social Compañía de celular # móvil y # de TXT INFORMACION DE PERSONA RESPONSABLE Nombre de Persona Responsable Residencia Ciudad Estado código postal Dirección postal Ciudad Estado código postal Cuánto tiempo en esta dirección Teléfono de casa Teléfono del trabajo Dirección anterior (si es menor de 3 años) Ciudad Estado Código Postal Dirección de correo electrónico de persona Responsable Fecha de Nacimiento / / Seguro Social Relación con el paciente Compañía de Seguros #SS Empleador Ocupación No. Años empleado Contacto de Emergencia Relación Teléfono Nombre de la compañero (a) Relación con el paciente Empleador de compañero (a) Ocupación No. Años empleado Fecha de Nacimiento de compañero (a) / / #Seguro Social de compañero (a) INFORMACION DE LA ASEGURANZA Nombre del Asegurado Fecha de nacimiento / / #SS Compañía de Seguros # de Grupo # Local Dirección del Seguro Ciudad Estado Código Postal Tiene doble cobertura? Sí No En caso que si, por favor continúe

2 Nombre del Asegurado Fecha de nacimiento / / #SS Compañía de Seguros # de Grupo # Local Dirección del Seguro Ciudad Estado Código Postal Empleador del Asegurado INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA (que no sea persona responsable) Nombre Teléfono Relación con el paciente Dirección Ciudad Estado Código Postal Entiendo que, en su caso, los informes de la oficina de crédito se pueden obtener. Entiendo y acepto que me. Soy responsable del pago. Certifico que esta información es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Firma (Persona responsable, si es menor de edad) Fecha Para las siguientes preguntas marce sí, no, o no se / entendio (DK / U). Las respuestas son solo para registros de la oficina y se considerará confidencial. Una historia clínica detallada y completa es vital para una evaluación de ortodoncia. Ahora o en el pasado, ha tenido Defectos de nacimiento o problemas hereditarios? Fracturas de huesos, accidentes importantes? Reumatoide o condiciones artríticas? Problemas endocrinos o de la tiroides? Problemas de riñón? Diabetes? Si es Si, Tipo I o Tipo II? Cáncer, tumor, radioterapia o quimioterapia? Úlcera de estómago o hiperacidez?

3 Polio, mononucleosis, la tuberculosis o la neumonía? Problemas del sistema inmunológico? SIDA o VIH positivo? Hepatitis, ictericia o problemas de hígado? Desmayos, convulsiones, epilepsia o un problema neurológico? Alteración de la salud mental o problema de comportamiento? Dificultades de la visión, la audición o el habla? Pérdida de peso recientemente, falta de apetito? Historia de trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia)? Sangrado excesivo o tendencia hematomas, anemia o trastorno hemorrágico? Alta o baja presión de Sangre? Se fatiga Facil? Dolor en el pecho, falta de aliento o inflamación de tobillos? Problema cardiovascular (problemas del corazón, ataque al corazón, angina de pecho, insuficiencia coronaria, arteriosclerosis, derrame cerebral, defectos cardíacos congénitos, soplo cardíaco o enfermedad cardíaca reumática)? Trastorno de la piel? Usted come una dieta bien balanceada? Frecuentes dolores de cabeza, resfriados o dolores de garganta? Condición de ojo, el oído, la nariz o la garganta? Condición de amígdalas o adenoides? Fiebre del heno, asma, sinusitis? Osteoporosis? Sólo niñas Ha comenzado la paciente sus períodos mensuales? Si es así, cuándo? Está embarazada la paciente? Sólo mujeres Estás embarazada? Está anticipando quedar embarazada?

4 Alergias o reacciones a cualquiera de los siguientes? Látex (guantes, globos) Metales (joyas, broches de presión de la ropa) Los anestésicos locales, como la lidocaína Acrílico Medicamentos (especificar) Alimentos (especificar) Otras sustancias (especificar) Está tomando medicamentos, suplementos nutricionales, medicamentos a base de hierbas o medicamentos de venta libre? Si es así, por favor Nombre: Medication Tomado para Medication Tomado para Actualmente tiene o alguna vez ha tenido un problema de abuso de sustancias? Usted fuma o mastica tabaco?. Operaciones? describir Hospitalizado? Por: Tratado por otro profesional de la salud? En caso que sea asi, para: Otros problemas físicos o síntomas? Describa: Hay alguna otra condición médica (incluyendo condiciones médicas familiares) que debe tener en cuenta? Ahora o en el pasado, ha tenido: (Supernumerarios) dientes permanentes o extra? Los dientes supernumerarios (adicionales) o ausencia congénita? Astillado o lastimado los dientes de bebe o los dientes permanentes? Dientes sensibles al calor o frío; pulso en los dientes o dolor? Fracturas a la mandibula, quistes o infecciones de la boca? Dientes muertos o tratamiento de endodoncias? Sangrado de las encías, mal sabor de boca o mal aliento?

5 Periodontales problemas en las encías? Impactación de alimentos entre los dientes? llagas de encía úlceras bucales frecuentes o herpes labial? Hábito de chuparse algun dedo? Hasta qué edad? Hábito de deglución anormal (lingual)? Historia de problema para hablar? Rechina los dientes, aprieta, chasquea o cierra la mandíbula,? Cualquier dolor en la mandíbula o zumbido en los oídos? Cualquier dolor o dolor en los músculos de la cara o alrededor de los oídos? Dificultad encontrada en la masticación o apertura de la mandíbula? Alguna vez ha sido tratado de problemas ATM o TMD? Conscientes de sueltos, rotos o faltantes restauraciones (empastes)? Algun diente que este irritando la mejilla, los labios, la lengua o el paladar? Preocupado por dientes con mucho espacio, torcidos o que sobresalen? Consciente o preocupados por mandíbula subdesarrollada o sobre desarollada? Cualquier pariente con similar diente o relaciones de la mandíbula? Cualquier problema de muelas del juicio? Ha tenido tratamiento periodontal (de las encías)? Tenía problemas serios asociados con cualquier tratamiento dental anterior? Alguna vez has tenido un examen de ortodoncia previa o tratamiento? Has estado bajo el cuidado de otro dentista? Has estado bajo el cuidado de otro especialista dental? Usted estara en contra de el uso de aparatos de ortodoncia o fenos en caso de que se le indicara que tenga que usarlos.