Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

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1 APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado: Teléfono de Casa: Teléfono de Trabajo: Teléfono Celular: DONADOR POTENCIAL PARA: Su relación al recipiente: Usted es Ciudadano Americano? Sí Es usted residente legal? Sí No Contacto de Emergencia y Teléfono: No Si no, lo es de que País es? INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO DEL DONANTE Tiene Seguro médico? Sí No Nombre del asegurado: Compañia de Seguro: Dirección: Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento del asegurado: Teléfono: Número del Grupo: Número de Póliza/ID #: Teléfono para pre-certificaciones: DECLARACIÓN: La evaluación de trasplante, los servicios relacionados y el procedimiento del trasplante no se mandan a la cuenta de seguro médico del donante. El donante debe demostrar capacidad de pagar por cualquier problema médico que pueda presentar. Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? Sí No Le gustaria más información con respecto a un programa de intercambio? Sí No Trabaja actualmente? Sí No Podemos contactarlo en horas de trabajo? Sí No Ocupación: Empleador: Está trabajando: Tiempo completo Tiempo médio Cuántas horas por día? Usted realiza actividades vigorosas en el trabajo? Sí No Si sí, por favor explique: Página 1 de 7 FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11)

2 Nombre, dirección, y número de teléfono de su doctor personal: Usted tuvo alguna enfermedad seria de niño(a)? Sí No Si sí, por favor explique: Ha viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 6 meses? Sí No Si sí, donde y cuando: Usted tomó profilaxis de la malaria? (si usted viajo a Suramérica, a España, o a el Médio Oriente)? Sí Usted ha tenido lo siguiente? Papera Sí No Sarampión Sí No Varicela Sí No Fiebre Reumática Sí No Mononucleosis Sí No No 1. HISTORIAL FAMILIAR Actual Edad Problemas Médicos Causa de muerte/eded al tiempo de muerte (Si ya no vive) Padre Madre Hermano(s) Hermana(s) Hijo(s) Hija(s) FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 2 de 7

3 Compruebe si alguno de sus parientes de sangre havan tenido lo siguiente: Enfermedad Diabetes Enfermedad cardiaca/derrame cerebral Alta presión Enfermedad de riñón Maligno/Cáncer Tuberculosis Dependencia química Otra Relación hacía usted 2. HÁBITOS DE SALUD Usted fuma actualmente? Sí No Cantidad? Alguna vez a fumado? Sí No paquetes por día Fecha en que dejo de fumar Cuanto tiempo tiene o duro fumando? Alguna vez a usado drogas ilegales? Sí No Que tipo de drogas a utilizado? Cuantas comidas usted come? al día Cantidad de café? tazas al día Cantidad de te? tazas al día Bebidas con cafeína? al día Cantidad de alcohol? diario Su altura es: Su peso es: Este es su peso generalmente? Sí No Por favor liste el nombre de cualquier medicamento que usted este toma (recetadas y arriba del contador): Alergias: FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 3 de 7

4 3. OJOS, OÍDOS, NARIZ, Y GARGANTA Marque cualquiera que se apliqué a usted: Ceguera Sí No Sordera/Perdida de oído Sí No Infección sinusal Sí No Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con sus ojos, oídos, nariz, y/o garganta: 4. PULMONAR (Pulmones) Marque cualquiera que se apliqué a usted: TB/Tuberculosis Sí No Respiración breve Sí No Bronquitis Sí No Historial de masas en pulmón/nódulos Sí No Asma Sí No Historial de cáncer de pulmón Sí No Resollar Sí No Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con sus pulmones: Pulmonologo (Doctor del pulmón): 5. CARDIACO (Corazón) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Alta presión Sí No Marcapasos Sí No Tobillos hinchados Sí No Cirugía del corazón Sí No Enfermedad cardiaca Sí No Palpitaciones de corazón Sí No Ataques al corazón Sí No Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con su corazón: Cardiólogo (Doctor del corazón): 6. GASTROENTEROLOGIA (Abdomen/intestinos/hígado/estómago) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Historial de Hepatitis Sí No Historial de vomito con sangre Sí No Ulcera en el estómago / intestinos Sí No Problemas con el esófago Sí No Historial de sangren las heces Sí No Historial de diarrea Sí No Historial de cálculos biliares / problemas de Historial de estreñimiento Sí No vesícula biliar Sí No Diverticulitis Sí No Alguna vez a tenido una colonoscopia (endoscopia baja) o EGD (endoscopia superior)? Sí No Cuando? Por que? Algún problema adicional/cirugías/pruebas recientes que usted ha tenido relacionado con su abdomen, intestinos, hígado, y/o estómago: Gastroenterólogo (Doctor de abdomen, estómago, hígado y/o intestinos): FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 4 de 7

5 7. UROLOGIA (Riñón/vejiga/uréter/uretra) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Frecuentes infecciones en la vejiga Sí No Historial de infección en el riñón Sí No Dolor al orinar Sí No Historial de piedras en el riñón Sí No Dificultad al orinar Sí No Historial de próstata agrandada Sí No Orina frecuentemente Sí No Historial de cirugías en el vejiga Sí No Pierde control en la vejiga al toser, reír o estornudar Sí No Si sí, porque? Problemas adicionales/cirugías/exámenes que haya tenido relacionado con sus riñones, vejiga, uréteres, y/o uretra: Orólogo (Doctor de riñones/vejiga/uréter/uretra): 8. GINECOLOGO (Senos/Órganos Femeninos) Cuantas veces a estado embarazada? Cyabtis hijos tiene? Su presión arterial fue elevada al durante su embarazo? Sí No Se le elevo la azúcar en la sangre durante su embarazo? Sí No Usted a tenido una histerectomía (útero quitado quirúrgicamente)? Sí No Si sí, porque? Fecha de su últomo Papanicolaou: Alguna vez a tenido un Papanicolaou anormal? Sí No Si sí, que estaba mal? Fecha de último mamografía: Alguna vez a tenido un mamografía anormal? Sí No Si sí, que estaba mal? El tratamiento para el mamografía anormal fue Historial de biopsia del seno? Sí No Problemas adicionales/cirugías/exámenes recientes que estén relacionado con sus órganos femeninos: Ginecólogo (Doctor de mujer): Nombre del doctor de Senos: FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 5 de 7

6 9. NEUROLOGO (Cerebro y Medula Espinal) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Dolores de cabeza Sí No Lesión(es) en la cabeza Sí No Ataques epilépticos Sí No Dolor de espalda Sí No Problemas adicionales/cirugías/alguna examen reciente que haya tenido relacionado a su cerebro o medula espinal: Neurólogo (Doctor de Cerebro): 10. ENDOCRINOLOGO (Diabetes o Tiroides) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Diabetic Sí No Edad al ser diagnosticado: Alguien en su familia tiene diabetes? Sí No Problemas de tiroides Sí No Endocrinólogo (Doctor de diabetes/tiroides): 11. HEMATOLOGIA/ONCOLOGIA/REUMATOLOGIA (Sangre/Cáncer) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Historial de problemas de sangrado Sí No Historial de coagulación dificultosa Sí No Contusiones (moretones) frecuente Sí No Coágulos de sangre en las piernas o Sangrar de la nariz frecuente Sí No pulmones Sí No Usted tiene artritis? Sí No Usted tiene dolor en los músculos o Usted tiene historial de cáncer? Sí No coyuntura? Sí No Si sí, que tipo? Cuando fue diagnosticado con cáncer? Que tratamiento a tenido? Fecha de su último tratamiento Su familia tiene historial de cualquier tipo de cáncer? Sí No Si sí, que pariente fue y que tipo de cáncer? Usted a tenido alguna trasfusión de sangre? Sí No Número total de trasfusiones de sangre: Cuando fue la última trasfusión de sangre? Problemas adicionales/cirugías/exámenes recientes que haya tenido en relación a su problema de sangre o cáncer: Nombre de Hematólogo/Oncólogo/Reumatólogo: FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 6 de 7

7 12. SICOSOCIAL (Mental/Social) Marque cualquiera que se apliqué a usted: Historial de enfermedad mental Sí No Historial de alcohol/abuso de sustancia Sí No Ansiedad Sí No Depresión Sí No Alguna vez a estado encarcelado? Sí No Nombre de Siquiatra/Sicólogo: 13. INFORMACIÓN ADICIONAL Ha tenido algunas cirugías? Sí No Si sí, por favor liste: Ha tenido alguna complicación de la anestesia o cirugía? Sí No Si sí, por favor liste: Ha tenido otras h ospitalizaciones? Sí No Si sí, por favor liste: Firma del posible donante: Hora: Fecha: FORM # SP (02/22/11) (Rev. 03/07/11) Página 7 de 7