FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre

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1 FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite Teléfono # Celular # Mejor forma de encontrarle? Casa Celular Contacto de Emergencia Teléfono# Relación con el paciente Grupo Étnico Indio Americano/Originario de Alaska Asiático Negro/Afroamericano Hispano Latino Originario de Hawai Otro Isleño del Pacífico Rehusó Reportar Blanco Idioma: Inglés Lenguaje a Señas Español Otro (Por favor indique idioma) Característica: Trabajador Inmigrante Trabajador por Temporada Indigente Indigente en Refugio Transicional/Visitante Hogar con Varias Familias Desconocido Otro Fuente de Referencia ( Cómo escuchó de nosotros?): Feria/Evento de Salud Pariente/Amigo Periódico Internet Guía Telefónica Boca a Boca Hospital/Agencia/Médico Nombre del hospital/agencia/médico Sólo Para Propósitos de Información Ingreso Anual del Hogar Tamaño de la Familia Es usted veterano? Sí No INFORMACIÓN LABORAL DEL PACIENTE (PADRE/TUTOR) Situación Laboral: Tiempo completo Medio tiempo Desempleado Retirado Por temporada Inmigrante Estudiante: Tiempo completo Medio tiempo Empleador Dirección Ciudad/Estado Código postal Teléfono del Empleador # Podemos contactarle en el trabajo: Sí No Edad INFORMACIÓN DE SEGUROS DEL PACIENTE (PADRE/TUTOR) *Se requieren co-pagos al momento de la visita y/o el pago de los servicios no están cubiertos por el seguro. Seguro Privado Pago Propio Comp de Trabajador Discapacitado Otro Medicare# Medicaid# Compañía de Seguros Nombre del Asegurado Grupo# Póliza# SS# DOB Empleador Teléfono del Empleador # Dirección del Empleador Ciudad/Estado/Código postal *Autorizo la divulgación de cualquier información médica de mi registro, a la compañía de seguros nombrada arriba, a fin de procesar mi reclamo. Firma del Paciente, Tutor o Representante Legal / Fecha 1

2 INFORMACIÓN DEL PARIENTE/TUTOR Nombre & Relación del Adulto que Acompaña al Menor Lista de personas que tienen permiso para obtener tratamiento médico para su hijo(a) si usted no puede acompañarle. La persona debe proveer identificación con fotografía al momento de la visita. Nombre Relación Relación ReGenesis Health Care sólo comunicará información acerca de su cuidado, o el de su hijo(a) menor, a aquellas personas que hubiera autorizado. Por favor ponga abajo los nombres de cualquier pariente, así como la relación con usted, al que autorice que ReGenesis Health Care se comunique en relación a su cuidado. AUTORIZO QUE SE COMPARTA MI INFORMACIÓN MÉDICA CON LAS SIGUIENTES PERSONAS: Nombre: Relación: Nombre: Relación: Firma del Paciente (Pariente/Tutor) Fecha: Cómo le gustaría que le contacten en relación a citas, tratamiento u otra información relacionada a su cuidado? Correo Teléfono de Casa Teléfono del Trabajo Si tiene una máquina contestadora, podríamos dejarle un mensaje no específico relacionado a citas u otra información relacionada a su cuidado? Sí No Si no autoriza el uso de ninguno de estos métodos, entonces por favor indique cualquier método alternativo que podríamos usar para contactarle: Firma del Paciente (Pariente/Tutor) Fecha: 2

3 CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAMIENTO / AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE / RECONOCIMIENTO DE LIBERACIÓN DE BENEFICIOS Las siguientes son las condiciones de los servicios provistos por ReGenesis Health Care para el paciente cuyo nombre aparece al final de esta página. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MÉDICO Yo consiento voluntariamente al tratamiento médico y a los procedimientos de diagnóstico provistos por ReGenesis Health Care y sus médicos, clínicos y otro personal asociado. Consiento a que se me realicen pruebas de enfermedades infecciosas, tales como, sin limitación, sífilis, SIDA, hepatitis y pruebas de drogas si mi médico lo considera aconsejable. Soy consciente que la práctica de la medicina y la cirugía no son una ciencia exacta y reconozco que no se ha realizado ninguna garantía en cuanto al resultado de los tratamientos y exámenes. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA ReGenesis Health Care está autorizada a divulgar cualquier información médica requerida en el procesamiento de solicitudes o en la presentación de información para cobertura financiera y mayores tratamientos médicos. A incluir información referida a cuidados psiquiátricos, ataque sexual o pruebas de enfermedades infecciosas incluyendo SIDA/VIH para servicios provistos durante esta visita. También acepto la divulgación de información médica o de otro tipo acerca mío, a agencias regulatorias federales o estatales del gobierno, de acuerdo a lo requerido por ley. CESIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO Garantizo el pago de todos cargos realizados para el paciente o por su cuenta y cedo mis derechos sobre cualquier beneficio de seguro u otro financiamiento a ReGenesis Health Care. Entiendo que soy responsable de cualquier cargo no cubierto por el seguro u otras formas de beneficios. AVISO DE RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD He recibido o leído una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad. El aviso describe cómo se podría Usar o divulgar mi información de salud. Entiendo que debería leerlo con cuidado. Soy consciente que el Aviso podría cambiar de cuando en cuando. Se puede acceder al Aviso de Prácticas de Privacidad en Firma del Paciente, Tutor o Representante Legal Si se firma por persona distinta al paciente, relación con el paciente: Fecha Testigo (Personal): Fecha *Esta organización está obligada a mantener la privacidad y confidencialidad de su información de salud y proveerle un aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información que recolectamos y mantenemos acerca suyo. 3

4 HISTORIAL MÉDICO PEDIÁTRICO Esta página se refiere con el historial de embarazo de la madre y el historial de nacimiento del hijo(a). Por favor complete esta página sólo si su hijo(a) tiene 5 años o menos. 1) Durante su embarazo, recibió atención prenatal? Sí No 2) Por favor indique todos los medicamentos que tomó, incluyendo vitaminas prenatales: 3) Consumió algunos de los siguientes productos durante su embarazo? Cafeína Sí No Alcohol Sí No Tabaco Sí No Drogas de la Calle Sí No 4) Durante su embarazo, tuvo alguna de las siguientes enfermedades? Presión Sanguínea Alta Sí No Diabetes Gestacional Sí No Enfermedad de Transmisión Sexual Sí No Rubéola Sí No Cualquier infección, enfermedad o fiebre alta Sí No 5) Su bebé nació? Prematuro (menos de 38 semanas), En Tiempo (38-42 semanas) Tardío (más de 42 semanas). 6) Su bebé nació? Parto Vaginal Normal, Breech (Parte posterior primero), Cesárea. 7) Dónde nació su bebe? 8) Peso del bebé a su nacimiento: lbs. oz. 9) Su bebe se alimentó con leche de? Pecho, Fórmula 10) 10) Su bebé tuvo algún problema médico/ enfermedad? Sí No Si es así, por favor describa: 4

5 HISTORIAL MÉDICO PEDIÁTRICO Por favor tómese el tiempo de contestar cuidadosamente a cada una de las siguientes preguntas. NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: Historial Médico Actual: 1) Su bebé tiene alergia a algún medicamento? Sí No Si es así, por favor indique estos medicamentos, así como el tipo de reacción al mismo: 2) Su hijo(a) tiene cualquier otro tipo de alergia? (Comida, Estaciones, etc.) Sí No Si es así, por favor indique: 3) Su hijo(a) está tomando en la actualidad algún medicamento, incluyendo vitaminas, etc.? Sí No Si es así, por favor indique: 4) Indique cualquier problema/condición médica que su hijo(a) hubiera experimentado: 5) Indique cualquier enfermedad, lesión u hospitalización grave: 6) En los últimos seis meses su hijo(a) ha: Estado inusualmente nervioso o muy excitado Sí No Tenido cambios extremos de humor Sí No Estado inusualmente desobediente Sí No Teniendo problemas en el colegio Sí No 5

6 Por favor marque abajo si su hijo(a) ha tenido alguno de los siguientes problemas. ENFERMEDADES SÍ NO SISTEMA NERVIOSO SÍ NO Sarampión (10 días) Mareo o desvanecimiento Rubéola (Sarampión de 3 días) Periodos de confusión Paperas Convulsiones, ataques o Varicela temblores Asma Dificultad para caminar o Anemia/Desorden en la Sangre balancearse Hepatitis Neumonía Tos Convulsiva Fiebre reumática Dolor o hinchazón en las articulaciones Esguince, huesos rotos OJOS Problemas de postura Mirada perdida Coordinación en los músculos o problemas de fuerza Problemas de visión PIEL Irritación en el ojo Dolores de cabeza frecuentes Eczema/Problemas de la piel Moretes que tardan en sanar OÍDOS Raspaduras persistentes Infecciones frecuentes del ojo SISTEMA DIGESTIVO Problemas de audición Dificultad al hablar Dolores frecuentes del estómago Tartamudeo Náusea/vómito frecuente Diarrea frecuente BOCA Estreñimiento Frecuente Gusanos Problemas dentales Deposición sangrienta Irritaciones en la boca NARIZ Y GARGANTA SISTEMA GENITOURINARIO Garganta irritada con frecuencia Problemas con la orina Sangrado frecuente de la nariz Orina dolorosa/ardiente Nariz congestionada Sangre en la orina Infecciones frecuentes de la garganta Olor inusual de la orina Problema de mojar la cama PULMONES Dificultad al respirar Tendencia a jadear GENERAL Descargas del pene/vagina CORAZÓN Sed excesiva Sensibilidad inusual al frío Falta de aliento Cansancio permanente OTRO: 6

7 PROBLEMAS MÉDICOS FAMILIARES Por favor marque Sí o No en cada problema medico que cualquier pariente sanguíneo hubiera tenido en el pasado, después indique la relación del familiar con el paciente, por ejemplo, abuela, tía, etc. CONDICIÓN SÍ NO RELACIÓN Defectos de Nacimiento Defectos Genéticos Retardo Mental Alergias Enfermedad de los Pulmones Asma Enfermedad en los Huesos/ Articulaciones Artritis Reumatoide Trastorno muscular Enfermedad de la piel Enfermedad del Ojo u Oídos Cáncer Diabetes Enfermedad de la Tiroides Enfermedad del Corazón Anemia/Trastorno en la Sangre Presión Sanguínea Alta Enfermedad de los Riñones Ataques/Convulsiones VIH/SIDA Trastornos Mentales Otro 7