Información para el paciente:

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1 Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo electrónico: Raza: etnicidad: Género: idioma primario: Preferred hablado idioma: Te gustaría inscribirse en nuestro portal paciente segura para los resultados de laboratorio y las peticiones de cita? SÍ NO Cómo se enteró de nosotros? Evento comunitario directo a correo amigo/dr. relativa directorio seguro Radio Call Center Dr otra. Otros: Responsable sólo si el paciente no: Nombre: DOB: SS: Dirección postal: Ciudad: Estado: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: relación al paciente: Información de empleo: Empleador: Número de teléfono de oficina: Dirección: ocupación: Seguro primario: Empleador: Nombre asegurado: Afirma Dirección: asegurado DOB: Teléfono #: ID# Grupo # Seguro secundario: Empleador: Nombre asegurado: Afirma Dirección: asegurado DOB: Teléfono #: ID# Grupo # Emergencia notificación/siguiente de Kin-alguien no en hogar Nombre: relación con Patient Número de teléfono de casa: Número de teléfono de oficina: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Autorización para la liberación de información médica Personal: Entiendo, como se indica en la notificación HIPAA de paciente privacidad prácticas, sólo se liberará mi información médica personal en lo que respecta al tratamiento médico, pago de gastos, o la operación de la práctica o del hospital. La práctica queda autorizada igualmente para liberar mi información médica personal a las siguientes personas. Nombre: relación al paciente: Nombre: relación al paciente: Firma del paciente o la fecha de firma de la parte responsable Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#:

2 CONSENTIMIENTO PACIENTE Y AUTORIZACIONES Da su consentimiento para el tratamiento: yo, el paciente que suscribe, padre o tutor legal, sabiendo que yo soy (el paciente está) sufren de una condición que requiere atención médica, por la presente me presente para tratamiento en Florida Hospital Memorial Medical Center, La Dr. Charlene Robertson, y voluntariamente su consentimiento para el procesamiento de este tipo de atención, incluyendo tratamientos, fotografías para las evaluaciones de tratamiento, administración de anestésicos y la realización de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. En el evento un dispositivo médico implantado o explantado, estoy de acuerdo con la liberación de mi número de Seguro Social a la fabricante/fda para seguimiento del dispositivo. Entiendo que estoy bajo el cuidado y la supervisión de mi médico (o en el servicio de urgencias, el médico de urgencias) y es la responsabilidad del hospital y su personal para llevar a cabo las instrucciones de dichos médicos. Entiendo que los médicos mobiliario servicios me pueden ser empleados del hospital o pueden ser contratistas independientes y no empleados o agentes del hospital y que todos los médicos esperan pago en su totalidad sobre el recibo de un proyecto de ley y le ayudaré en la facturación de las compañías de seguros adecuadas si seguros o están involucrados otros beneficios. Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no hay garantías han hecho a mí en cuanto a los resultados de los tratamientos del examen en la oficina o al hospital. Asignación de beneficios: Presente asigno pago directamente a Florida Hospital Memorial Medical Center, Dr. Charlene Robertson y los médicos aceptando esta asignación de todos los beneficios médicos aplicables y de lo contrario pagables a mí. Entiendo que soy responsable financieramente a Florida Hospital Memorial Medical Center y sus médicos para los cargos no cubrieron por esta tarea o para cualquier y todos los cargos que la aseguradora se niega a pagar. Liberación de información médica: I, el paciente abajo firmantes, padres o tutor legal, autorizo a Florida Hospital Memorial Medical Center, sus funcionarios y empleados, para liberar a cualquier tercero pagador (por ejemplo, una compañía de seguros o agencia de gobierno; Ejemplo: Blue Cross/Blue Shield of Florida o Medicare) cualquier médico, psiquiátrico, alcohol, drogas o VIH (SIDA o SIDA relacionados con complejo) información sobre el tratamiento y registros, de conformidad con la política de Florida Hospital Memorial Medical Center, Dr. Charlene Robertson y aplicable estatal o Federal de estatuas, de diagnóstico y tratamiento para la admisión anterior cuando soliciten tales terceros pagadores para su uso en relación con la determinación de una reclamación de pago de tal tratamiento o diagnóstico. Autorizo la liberación de cualquier y toda información médica a todos los médicos involucrados en mi cuidado y tratamiento. Desligo Florida Hospital Memorial Medical Center, Dr. Charlene Robertson de toda responsabilidad que pudiera derivarse de la publicación de la información solicitada. La ley de FLORIDA: Sección los estatutos de la Florida, estipula que cualquier persona que a sabiendas y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros una declaración de afirmación falsa que contiene los archivos, información incompleta o engañosa es culpable de un delito grave de tercer grado. Para MEDICARE y MEDICAID pacientes solicitan la certificación y autorización para divulgar información y pago: yo certifico que la información dada por mí en la aplicación de pago bajo título XVIII o y/o Título XIX de la ley de Seguridad Social es correcto. Autorizo a cualquier titular de médica u otra información sobre mí para liberar a la administración del Seguro Social o sus intermediario-compañías, cualquier información necesaria para esto o una reclamación de Medicare de Medicaid relacionada. Solicito que se hizo pago de prestaciones autorizados en mi nombre. Asignar los beneficios pagaderos por médico de Florida Hospital Memorial Medical Center. Entiendo que soy responsable de cualquier seguro de salud deducibles y coaseguros. Aviso beneficiarios de MEDICARE de servicios no cubiertos: Medicare no (iniciales) cubren algunos pacientes hospitalizados, ambulatorios y servicios de emergencia. Artículos no cubiertos incluyen, pero no se limitan a pacientes hospitalizados: (crema, pasta de dientes, desodorante, etc..) Consulta externa y emergencia: medicamentos típicamente autoadministrada, anual pruebas y exámenes físicos. Acuse de recibo de un mensaje importante de MEDICARE (para los pacientes de MEDICARE solamente) : Mi firma sólo reconoce el recibo de este mensaje desde Florida Hospital Memorial Medical Center, Dr. Charlene Robertson, como fecha abajo y no renuncia a cualquiera de mi derecho a solicitar una revisión de hacerme responsable de cualquier pago. PERMITO UNA COPIA DE ESTAS AUTORIZACIONES Y ADSCRIPCIÓN PARA SER UTILIZADO EN LUGAR DE LA ORIGINAL QUE ESTÁ ARCHIVADA EN FLORIDA HOSPITAL MEMORIAL MEDICAL CENTER. Acuerdo financiero : El abajo firmante se compromete, si firma como agente o paciente, que en la consideración de los servicios a ser prestados al paciente, él/ella individualmente por la presente personalmente a pagar la cuenta del Florida Hospital Memorial Medical Center médico conforme a las tarifas regulares y los términos de los médicos (s) obliga. La cuenta debe dirigirse a un abogado para la colección, el abajo firmante deberá pagar honorarios razonables de abogados y los gastos de la colección. Política y representante titular o cónyuge firma Testigo Patient del paciente Indicar relationship fecha Paciente no puede firmar debido a:

3 Nombre del paciente Acuse de recibo Aviso HIPAA de practicas de privacidad del paciente Al firmar este escrito acuse de recibo para HIPAA notificación de paciente privacidad Practices("Acknowledgement") y paciente de los Estados financieros, expresamente reconozco mi recibo de notificación HIPAA de prácticas de privacidad paciente y el estado financiero del paciente. Paciente o Representante Legal, firma Impreso paciente, Legal representante, nombre (o etiqueta) Reconocimiento que no se obtuvo porque: Patient, o Representante Legal, declinó aviso de prácticas de privacidad paciente; Other Firma del empleado Nombre impreso del empleado Paciente libre determinación acto cuestionario Para cumplir con la ley de reconciliación de presupuesto Omnibus de 1990 y capítulo 745, estatutos de Florida, por favor, conteste las siguientes: Tengo una declaración para prolongar la vida de disminución de procedimiento (testamento vital): Sí o No Tengo un Sustituto de la atención de la salud: Sí o No Hay un poder notarial duradero: Sí o No Si tienes el documento anterior, por favor proporcione una copia de su carta. Firma del paciente o representante Salud asociados, miembro del sistema Adventista de salud Consentimiento para divulgación de información de salud

4 Nombre del paciente General de divulgación de información Reconozco que he recibido una copia de aviso paciente de prácticas de la oficina médico de privacidad, que describe los usos permitidos y revelaciones de mi información de salud relacionada con mi cuidado por el consultorio del médico y el pago de los cargos por los servicios recibidos en el consultorio del médico. Autorizo expresamente a los usos y revelaciones de mi información de salud descrita en aviso paciente de prácticas del consultorio del médico de privacidad. Doy mi consentimiento a la liberación de mi información de salud, incluyendo pero no limitado a médico, psiquiátrico, abuso de sustancias o información sobre el VIH, para fines médicos y para fines de pago a terceros, incluyendo pero no limitado a los planes de salud federales o estatales, compañías de seguros, agencias de cobro, los empleadores u otras organizaciones responsables por el pago de los cargos por los servicios recibidos en la oficina del médico. Doy mi consentimiento para liberar de la siguiente información de cuidados de salud a Fundación institucionalmente relacionados con de la oficina médico para fines de recaudación de fondos: nombre, dirección y otros en contacto con información, edad, sexo, fechas de servicios y el estatus del seguro. Entidades afiliadas del sistema Adventista de salud Doy mi consentimiento para el uso y liberación de toda mi información de salud, incluyendo pero no limitado a la salud mental, VIH/SIDA, pruebas genéticas, enfermedades venéreas y obtener información de la tuberculosis, para las operaciones de pago, tratamiento y cuidado de la salud, entre las entidades afiliadas del sistema Adventista de salud enumerados en aviso paciente de prácticas del consultorio del médico de privacidad, en su versión modificada de vez en cuando. Intercambio de información de salud Intercambio de información de salud permite a proveedores de atención médica compartir información de salud sobre los pacientes electrónicamente para varios propósitos, tales como tratamiento, aseguramiento de la calidad y requisitos de presentación de la ley estatal. Entiendo que si voy a la oficina del médico para el tratamiento, los médicos y su personal puede obtener una copia de mi información de salud electrónicamente a través de salud varias conexiones de intercambio de información con otros proveedores de cuidado de la salud. Entiendo que puedo solicitar que mi salud no suministrarse la información a través del intercambio de información electrónica de la salud siguiendo las instrucciones en aviso paciente de prácticas del Hospital de privacidad. Abuso de sustancias Yo autorizo el consultorio del médico y sistema Adventista de salud para liberar toda mi información de salud de abuso de sustancias (que incluye información de abuso de drogas y alcohol) a los hospitales, médicos y proveedores de cuidado que me tratan y están afiliados con (propiedad u operados por) Sistema Adventista de salud para mi tratamiento, el pago de los servicios de atención médica que reciba y las actividades de operaciones de atención médica, como garantía de calidad y revisión por pares. La lista de entidades del sistema Adventista de salud afiliados está disponible en forma impresa en la recepción de cualquier sitio de servicio o en los sitios web del sistema Adventista de salud. Entiendo que esta autorización para la liberación de abuso la información sanitaria puede ser rescindida en cualquier momento, a menos que Sistema Adventista de salud y sus proveedores afiliados de hospitales, médicos y cuidados ya han actuado en la confianza en él. Si previamente no revocado, entiendo que esta autorización es eficaz hasta que me muera. Además, entiendo que puedo me niego a firmar esta autorización hoy marcando la casilla de abajo. Disminución

5 Salud asociados, miembro del sistema Adventista de salud Consentimiento para información del cuidado de la salud (pg 2) Nombre del paciente LOS ABAJO FIRMANTES PUEDEN RECIBIR UNA COPIA DE ESTE ACUERDO A PETICIÓN Y CERTIFICA QUE ÉL O ELLA HA LEÍDO ESTA LIBERACIÓN Y HA SIDO CAPACES DE HACER PREGUNTAS. Nombre del paciente fecha de nacimiento Firma del paciente y firma Nombre impreso del fecha y firma del Representante Legal / deudor Legal representante _ Relación con el paciente (Self, Representante Legal, impresos Principales obligatorios, Agente General) Nombre del testigo Testigo fecha y fecha Principal/Principal obligado fecha y firma Nombre del intérprete [si se aplica] SI EL PACIENTE, PRINCIPAL DEUDOR, REPRESENTANTE LEGAL O AGENTE GENERAL SÓLO ES CAPAZ DE DAR SU CONSENTIMIENTO VERBAL, COMO EMPLEADO DE LA OFICINA DEL MÉDICO HE FIRMADO ESTE FORMULARIO EN NOMBRE DEL PACIENTE A RECONOCER EL CONSENTIMIENTO VERBAL POR EL PACIENTE O DEUDOR PRINCIPAL DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL O AGENTE GENERAL, PARA LA PROVISIÓN DE TRATAMIENTO EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO. Nombre del paciente fecha de nacimiento Razón consentimiento Verbal obtenida Nombre impreso del Individual proporcionando consentimiento Nombre impreso del Hospital empleado Verbal relación paciente (Self, Principal deudor, Representante Legal o agente General) Nombre impreso del testigo Firma del empleado de la oficina de médico y firma Testigo fecha y fecha