Nombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación

Transcripción

1 SBW C : Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Formulario de Inscription y Consentimiento del Padre de Familia/Apoderado(a) Para los Servicios Proporcionados en el Centro de Salud INFORMACION DEL ESTUDIANTE Nombre del Estudiante Dirección Fecha de Nacimiento Ciudad Estado Código Postal Número de teléfono del Estudiante # de Seguro Social Grado Raza/Etnicidad País de Nacimiento Idioma que se habla en la casa # de ID del Estudiante Nombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación Teléfono(s) del Padre de flia./ Apoderado Contacto de Emergencia Nombre/Relación Sexo Teléfono (s) de trabajo Teléfono Nombre del doctor del Estudiante Teléfono Doy mi permiso para que mi hijo se inscriba en el Centro de Salud, y consentimiento para que él/élla reciba servicios de salud que pueden incluír examen físico, tratamiento para problemas de salud agudos y crónicos, valoración de salud, exámenes limitados de laboratorio y diagnóstico, educación de salud, consejería, prescripción y administración de medicina. Doy mi permiso que se de información de salud del Centro de Salud o educacional que se proporcione a los proveedores de salud o salud mental que puedan necesitar información para proveer servicios apropiados a mi hijo/a a través del Centro de Salud. El padre de familia/apoderado puede o no estar presente cuando los servicios sean provistos, pero será notificado/a por teléfono o con una nota cuando el estudiante reciba servicios en el Centro de Salud. Yo entiendo que los formularios del Centro de salud son confidenciales y solo sus proveedores tendrán acceso e información a no ser que el padre de familia/apoderado o el estudiante de su consentimiento por escrito, en caso que el menor de edad está recibiendo tratamiento para el cual el menor tiene la autoridad de consentirlo. Yo entiendo en este momento, que la ley de Maryland no requiere consentimiento, notificación o consejo del padre de familia/apoderado para los siguientes servicios provistos por el Centro de Salud: abuso de drogas, alcoholismo, infección de transmisión sexual, embarazo o contracepción para menores de 18 años de edad y servicios de salud mental a menores de 16 años de edad. Yo autorizo el intercambio de información médica u otra información entre el Centro de Salud y el médico de mi hijo/a y/o de la Organización del seguro médico que necesita coordinar el cuidado. Los servicios en el centro de Salud serán provistos por personal o contratistas empleados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery. Si es necesaria una referencia para servicios especiales, el personal del Centro de Salud hará todo el esfuerzo necesario para que se logre que proveedores consideren forma de pago que el estudiante pueda hacerlo. Yo entiendo que el personal y contratistas del Centro de Salud, así como personal de la escuela, u otras agencias que ayudan no son financialmente responsable por las cuentas del estudiante durante estas referencias.. Si una tercera parte es disponible, yo autorizo que se cobre y pague cuando sea apropiado, y el asegurador proveerá la información requerida acerca del estado de salud del estudiante. Los padres de familia de los estudiantes que no tienen seguro médico se puede cobrar con descuento. Sin embargo, todos los niños que están inscritos con el programa serán atendidos sin importar si pueden pagar o no o dependiendo del tipo de seguro. Yo entiendo la descripción de los servicios y políticas del Centro de Salud mencionados arriba, y doy permiso por mi hijo/a para inscribirse y recibir atención en el Centro de Salud. Yo entiendo que éste permiso puede ser terminado en cualquier momento con una nota por escrito. Firma del padre de Familia/Apoderado (a) Fecha SBWC 104-2A 08/14

2 Fecha Nombre del Centro de Salud Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Información de Seguro de Salud Nombre del Estudiante: (apellido) (nombre) (Inicial) Escuela Fecha de Nacimiento Nombre del Pediatra Teléfono del Pediatra Fecha del último examen físico Por favor complete una de las opciones de abajo. Provea una copia de su tarjeta de seguro medico. Su seguro recibirá la cuenta. Tiene su niño/a seguro de salud? Si No Si la respuesta es no, por favor complete la siguiente información: Ingreso familiar anual Número de personas en la familia Si la respuesta es afirmativa, por favor, complete una de las siguientes opciones: My hijo/a está inscrito/a con el Programa de Care For Kids Mi hijo/a tiene Asistencia Médica (Health Choice) Si puede incluya la copia de la tarjeta Número de la tarjeta de Asistencia Médica Nombre de la Organización que tiene su hijo/a (Si no la tiene, ponga, inguna ) Mi hijo/a tiene seguro privado Adjunte una copia de la tarjeta, si la tiene disponible Nombre de la persona que está a cargo del seguro Rellación con el niño/a Número de seguro social o póliza de la persona que está a cargo Lugar de empleo de la persona que tiene el seguro Nombre de la Compañía Aseguradora Dirección de Cobro de la Companía Aseguradora Número telefónico de la Compañia de Seguro Policy # Group # *A ningún estudiante se le negará la atención.* POR FAVOR ENTREGUE ESTE FORMULARIO A LA ENFERMERA SBHC 104-1A Enrollment/Insurance Form SPANISH Rev. 02/13

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