APLICACIÓN PARA TRATAMIENTO Chart # Herman Ostrow School of Dentistry of USC

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1 APLICACIÓN PARA TRATAMIENTO Chart # Herman Ostrow School of Dentistry of USC Información del paciente (Para ser completada por el paciente Letra de MOLDE en tinta) Sr. ( ) Sra. ( ) Apellido: Fecha: / / Nombre: Nombre preferido: Segundo nombre Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono de casa ( ) Teléfono de trabajo: ( ) Teléfono preferido: ( ) Correo electrónico: Licencia de conducir California ID [ ] Otro Pasaporte [ ] Carnet de identidad su país Empresa donde trabaja: Sexo: [ ] M. [ ] F. [ ] Otro Fecha de nacimiento: Idiomas que habla en casa: Está usted afiliado a USC? Sí [ ] No [ ] Si es así cómo? Estudiante seleccionado: Para guiarnos en la asignación del estudiante que tiene un horario que corresponde a usted, por favor, marca 3 las sesiónes que normalmente puede asistir. el lunes AM el lunes PM el martes PM el martes (la clínica por la noche) el miércoles AM el miércoles PM el miércoles (la clínica por la noche) el jueves AM el jueves PM el viernes AM el viernes PM Contacto en caso de una emergencia: Relación/Parentesco: Teléfono de emergencia teléfono ( ) Problema principal dental/razón de su visita a la Escuela de Odontología de USC: Nombre de su dentista anterior: Teléfono:( ) Domicilio: Ciudad: Estado: Zip: Médico personal actual: Teléfono:( ) Domicilio: Ciudad: Estado: Zip: Información de seguro/financiera (Para ser completada por el paciente Letra de MOLDE use pluma) Ha sido paciente aquí antes? [ ] Sí [ ] No Año: Seguro: [ ] Delta [ ] Delta/USC [ ] Denti-Cal [ ] Otro Nombre de la aseguransa: Subscriptor: Subscptr. #: Subscptr. Fecha de nacimiento: Relación/Parentesco: Plan #: Grupo #: Persona responsable de los pagos: Tel.: Por favor esté consciente que su seguro dental tiene un reductible para su tratamiento y usted puede ser responsable que si su compañía de seguros no cubre. Revise 6/12, 6/13, 3/15,10/28/2015 Nacionalidad: (por favor señale) [ ] Asiático [ ] Afro Americano [ ] Desconocida [ ] Blanco [ ] Islas del pacifico [ ] Otro [ ] Hispano [ ] Indio Americano/Natural de Alaska

2 BIENVENIDOS HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY OF USC Usted será hoy evaluado por un profesor, quien decidirá si su condición oral es: (A) Una emergencia (B) Un caso que no podamos atender en esta Escuela (C) Un caso para los residentes dentales (D) Un caso para los estudiantes dentales A) Si su condición oral es una emergencia, usted será referido a la Clínica Dental de Emergencia, localizada en este mismo edificio. B) Si su condición oral no puede ser atendida en esta Escuela, le daremos una lista con información de otras clínicas dentales para pacientes de bajos recursos. C) Si su condición oral es un caso para nuestros residentes dentales, usted será referido a la clínica de especialidades específica, en la escuela, que podrá resolver mejor sus necesidades. Las clínicas de especialidades tienen su propio sistema de recepción de pacientes, por lo que no podemos garantizar que su caso será aceptado. D) Si su condición oral es un caso para nuestros estudiantes dentales: (1) Primero no aseguraremos de que usted leyó y está de acuerdo con las Reglas de la Clínica Dental de Estudiantes (favor de leer la siguiente sección para detalles). (2) Se le mandara a la cajera a pagar una cuota de $20-$100. Este pago incluye el pago de admisión, una evaluación de cáncer oral, y sus radiografías iniciales (panorámica/o boca completa, como sea necesario). (3) Después de pagar su cuota en la cajera, por favor tenga un asiento espere a ser llamado por un técnico de radiología. Devuelva el recibo amarillo de pago a ellos. (4) Evaluación de Cáncer Oral: El estudiante dental revisara su historial médico, sus medicamentos, tomara sus signos vitales, y examinara su cara, cuello y boca para ver si tienen algunas anormalidades. Después, un profesor revisará los resultados. (5) Radiografías: Se realizará una radiografía panorámica y/o radiografías de boca completa si es necesario. (6) Se le cobrara $55 durante su siguiente cita con su estudiante dental que cubre recolección de información y empezar a planear su tratamiento. NOTA: Si es necesario, usted será citado nuevamente para finalizar evaluación. Estos procedimientos tardan aproximadamente TRES HORAS. (7) Después de esta evaluación, un estudiante dental le llamará dentro las próximas cuatro semanas para hacerle su próxima cita. (8) Si usted no recibe una llamada durante el curso de las cuatro semanas, por favor llame al Asistente Administrativo del grupo al que usted fue asignado: Grupo A: Llamar a Francise Ochoa (213) Grupo B: Llamar a Deisy Silva (213) Grupo C: Llamar a Yvonne Mercado (213) Grupo D: Llamar a JoAnne Williams (213) Grupo E: Llamar a Naira Ohanian (213) Grupo F: Llamar a Brenda Castillos (213) Grupo G: Llamar a Tara Lam (213) Grupo H: Llamar a Laurie Delgudice (213) Grupo I: Llamar a Vilma Arlotti (213) /14, rev. 3/15.10/2015

3 HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY OF USC REGLAS DE LA CLINICA DE LOS ESTUDIANTES DENTALES 1. Esta es una institución de docencia, y todo el trabajo dental va a ser efectuado paso a paso por los estudiantes dentales. 2. Esta es una clínica de honorarios; NO ES CLINICA GRATUITA. 3. El trabajo dental se llevara a cabo en el orden específico de importancia. Por ejemplo: no podemos hacer una restauración o corona antes de atender otros problemas como absceso en muela o diente, o enfermedades de las encías. 4. El estudiante dental va a trabajar bajo la supervisión de un profesor. 5. Las citas tomaran aproximadamente tres o cuatro horas (toda la mañana o toda la tarde). 6. Tenemos citas durante la noche los martes y miércoles de 6:00 a 9:00 PM. 7. Las citas son acordadas entre el paciente y el estudiante dental que está asignado al caso. 8. Durante las primeras dos o tres visitas, el estudiante va a realizar una recolección de información que incluye, pero no está limitado a, los siguientes procedimientos: revisar su historial médico, revisar sus medicamentos, examinar su cara, cuello, y boca para ver si tienen anormalidades, estudiar las radiografías, examinar sus dientes, examinar sus encías, y tomar impresiones. 9. Al final de la recolección de información le darán un plan de tratamiento. Usted entonces sabrá el tratamiento que necesita y sus diferentes opciones con los pagos respectivos. El estudiante le dará un estimado del tiempo necesario para completar el tratamiento. Por favor de firmar abajo si usted entiende y está de acuerdo con estas reglas. Si usted tiene alguna pregunta puede preguntarle al profesor durante su evaluación y firmar después. Paciente: Testigo (Profesor): Fecha: Fecha: CHART COPY 9/14, rev. 3/15.10/2015

4 HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY OF USC REGLAS DE LA CLINICA DE LOS ESTUDIANTES DENTALES 1. Esta es una institución de docencia, y todo el trabajo dental va a ser efectuado paso a paso por los estudiantes dentales. 2. Esta es una clínica de honorarios; NO ES CLINICA GRATUITA. 3. El trabajo dental se llevara a cabo en el orden específico de importancia. Por ejemplo: no podemos hacer una restauración o corona antes de atender otros problemas como absceso en muela o diente, o enfermedades de las encías. 4. El estudiante dental va a trabajar bajo la supervisión de un profesor. 5. Las citas tomaran aproximadamente tres o cuatro horas (toda la mañana o toda la tarde). 6. Tenemos citas durante la noche los martes y miércoles de 6:00 a 9:00 PM. 7. Las citas son acordadas entre el paciente y el estudiante dental que está asignado al caso. 8. Durante las primeras dos o tres visitas, el estudiante va a realizar una recolección de información que incluye, pero no está limitado a, los siguientes procedimientos: revisar su historial médico, revisar sus medicamentos, examinar su cara, cuello, y boca para ver si tienen anormalidades, estudiar las radiografías, examinar sus dientes, examinar sus encías, y tomar impresiones. 9. Al final de la recolección de información le darán un plan de tratamiento. Usted entonces sabrá el tratamiento que necesita y sus diferentes opciones con los pagos respectivos. El estudiante le dará un estimado del tiempo necesario para completar el tratamiento. Por favor de firmar abajo si usted entiende y está de acuerdo con estas reglas. Si usted tiene alguna pregunta puede preguntarle al profesor durante su evaluación y firmar después. Paciente: Testigo (Profesor): Fecha: Fecha: Copia Paciente 9/14, rev. 3/15.10/2015

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