Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

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1 Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario de Colorado TBI tiene un límite de un año. Sin embargo, si usted recibió los servicios del programa antes del 1 o de Marzo, 2007, puede aplicar a un año adicional del programa. Necesitara completar el año actual de servicio antes de hacer la solicitud y, una vez aprobado quedara al final de la lista de espera. Por favor siga las instrucciones cuidadosamente, use tinta y escriba claro. Esta solicitud debe ser completada y devuelta con las autorizaciones y documentaciones apropiadas para poder ser procesada. Si necesita ayuda entendiendo o completando la aplicación, por favor contacte al Departamento del Fondo Fiduciario de la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado: (área Metropolitana Denver) o (nacional sin cargo) INFORMACION DEL APLICANTE Nombre Completo: Cualquier otro nombre que haya tenido el solicitante: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Número Telefónico: - - Número alternativo: - - Correo electrónico: Sexo: Masculino Femenino de Nacimiento / / N o SS: - _- Raza/étnica (Opcional) Afro Americano/Negro Indio Americano/ de Alaska Asiático Caucásico/Blanco Hispano/Latino Isleño del Pacifico Otra Idioma primario: Habla Ingles Leo Ingles Entiende Ingles Necesito un intérprete Estado Militar: Personal en servicio activo Veterano Militar Civil/no militar Ha sido condenado por crimen violento delito mayor? Si No Si eligió si, indique que tipo de actividad criminal: Acto criminal violento Ofensa sexual Otro INFORMACION DE CONTACTO Si otra persona tomara decisiones por el solicitante, ya sea padres del solicitante (esto si el solicitante es un menor) o que deba ser contactado, evidencia de Tutela Legal, Poder Notarial o Representante Personal Designado debe ser entregado con la aplicación. Por favor marque el tipo de documento que esta incluyendo: Tutela Legal Poder de Abogado Designación de Representante Personal (Forma en la Pág. 2) Nombre del representativo: Relación al solicitante: Vive con el solicitante: Si No Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero Telefónico: - - Número de Teléfono Alternativo: - - Correo Electrónico: Comunicaciones sobre esta aplicación y el Fondo Fiduciario de Colorado LCT deberá ser dirigida a: Solo el solicitante Solo el representante Ambos, solicitante y representante 1 de 5

2 Por favor complete esta página si desea que el personal del Fondo Fiduciario de Colorado TBI tenga correspondencia con otra persona que el solicitante, sus padres (si el solicitante es un menor), Guardián Legal o Poder Notarial. DESIGNACION DE REPRESENTANTE PERSONAL Para el uso y Divulgación de Información Médica Protegida El Acta de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996, declara que una persona tiene el derecho de tener una o más personas actúen en representación de éste; tomando decisiones acerca de los usos y divulgaciones de la Información Médica Protegida. El individuo puede limitar la cantidad de Información Médica Protegida de las cuales el representante(s) autorizado pueda decidir, el individuo puede revocar esto en cualquier momento. La Asociación de Lesión Cerebral de Colorado (BIAC), ejerciendo un criterio profesional puede decidir que no es en el mejor interés del individuo tratar a la persona como el representante personal. (45 C.F.R (g)) por la presente se nombra la siguiente persona para actuar Nombre del solicitante o Guardián Legal Como Representante Personal autorizado, con respecto a las decisiones que impliquen el uso y/o divulgación de Información Médica Protegida que pertenece a Nombre del Representante Legal Designado Relación con el/la Solicitante LIMITES A LA CANTIDAD DE INFORMACION PROVISTA (Por favor marcar uno) El Representante Personal anteriormente mencionado, tendrá todos los privilegios que se le daría al paciente referente a la Información Médica Protegida La persona mencionada anteriormente actúa como el representante personal designado del paciente SOLO para las siguientes funciones: Esta designación puede ser cancelada en cualquier momento contactando a la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado firmando la Sección de Anulación al final de esta forma. La cancelación solo puede aplicarse a divulgaciones o acciones futuras referentes a la Información Médica Protegida del paciente y, no puede cancelar acciones tomadas o divulgaciones hechas mientras la designación estaba en efecto. de Nacimiento Firma del Solicitante Hora Teléfono SECCION DE ANULACION No autorizo mas a la persona nombrada arriba a actuar como mi Representante Personal Firma del solicitante o representante autorizado /Hora 2 de 5

3 ELEGILIBILIDAD DE RESIDENCIA RESIDENCIA LEGAL DE COLORADO Deberá ser residente legal de Colorado a modo de ser elegible para el Programa LCT de Fondos Fiduciario de Colorado. El solicitante es un residente legal de Colorado? Si No PRESENCIA LEGAL EN ESTADOS UNIDOS Efectivo a partir de Agosto 1 del 2006, para poder recibir beneficios provistos por el Fondo del Programa de Lesión Cerebral Traumática de Colorado: cada solicitante elegible de 18 años de edad o mayor, deberá ejecutar una Declaración Jurada indicando que el/ella es ciudadano o residente legal permanente de Estados Unidos, o que está legalmente en Estados Unidos conforme a la ley federal, y tener documentación que verifica su estado legal de residencia. La Declaración Jurada deberá ser ejecutada por cada solicitante de 18 años de edad o mayor: Juro o afirmo bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de Colorado que este solicitante es (marque uno): Ciudadano de Estados Unidos Residente Permanente de Estados Unidos Presente legalmente en Estados Unidos conforme a la ley Federal Entiendo que esta Declaración jurada, es requerida por la ley porque el/ella ha solicitado un beneficio público. Entiendo que la ley del estado requiere que otorgue prueba de que el/ella esta legalmente presente en los Estados Unidos antes de recibir este beneficio público. Además comprendo que hacer una declaración falsa, ficticia o fraudulenta o representación en esta Declaración jurada es penado bajo las leyes criminales de Colorado como perjurio de segundo grado, bajo el Estatuto Revisado de Colorado y constituirá una ofensa criminal separada, cada vez que se reciba un beneficio público fraudulento. Firma del solicitante o representante autorizado Si tiene 18 años o mas, debe incluir una fotocopia clara de uno de los siguientes documentos con su solicitud: Licencia de Conducir valida de Colorado, o Tarjeta de Identificación de Colorado otorgada por el Departamento de Fiscal de Impuestos de Colorado; O Tarjeta Militar de los Estados Unidos, o Tarjeta de Dependiente Militar; O Tarjeta de Marino Mercante de la Guardia Costera de Estados Unidos; O Documento Tribal de Nativo Americano. Inmigrantes legales deberán además proveer una copia de documentación migratoria, conteniendo su Número de Registro Migratorio (A- Numero) o Número de Admisión (I-94). Por favor adjunte prueba de residencia aquí. ELEGIBILIDAD MÉDICA 3 de 5

4 LESION CEREBRAL TRAUMATICA Una Lesión Cerebral Traumática (LCT) se define como un daño al cerebro causado por una fuerza exterior. Las causas del LCT incluyen pero no limitadas: caídas, accidentes de vehículo motorizado, aceleración, desaceleración de velocidad, eventos deportivos y asaltos. Lesiones cerebrales causadas por anoxia, infartos, aneurismas, anormalidades congénitas, enfermedad e intervenciones quirúrgicas no están incluidas en esta definición y no califican para asistencia del Fondo Fiduciario de Colorado LCT. DESCRIPCION DE LA LESION de la Lesión Cerebral Traumática: / / Causa de la Lesión Cerebral Traumática: Describa Brevemente sus síntomas: Que tipo de ayuda espera recibir del Fondo Fiduciario de Colorado LCT? DOCUMENTACION MÉDICA La documentación médica y la Nota de Privacidad de las Prácticas presentados con su solicitud original permanecen archivadas. No se requieren documentos adicionales en este momento. INFORMACION ADICIONAL 4 de 5

5 Nombre del proveedor o agencia que lo refirió al Fondo Fiduciario de Colorado LCT: Le gustaría recibir información y notificaciones de otras organizaciones y agencias relacionadas con programas, recursos, servicios, educación y otros eventos referentes lesiones cerebrales? Si No AUTORIZACIONES/APROBACIONES Firmando esta solicitud, juro y testifico que la información provista es verdadera y correcta en lo mejor de mi conocimiento. Mi firma autoriza al Fondo Fiduciario de Colorado LCT a conducir una revisión de antecedente criminal mientras procesa esta solicitud. Entiendo sin embargo, que una condena criminal no afectará mi elegibilidad para el programa. Accedo a reembolsar al Fondo Fiduciario de Colorado LCT por servicios consolidados, si los costos son recuperados de una tercera parte, como por un juicio o acuerdo de disputa. Accedo a mantener libre de daños y perjuicios al Programa de Fondos Fiduciarios de Colorado LCT y la Asociación de Lesión Cerebral Traumática de Colorado, por cualquier y toda demanda, disputa, responsabilidad o causa de acción surgida fuera del acuerdo de proveer asistencia, o la provisión de asistencia por el Fondo Fiduciario de Colorado LCT. Imprima el nombre del solicitante Firma del solicitante O Imprima el nombre de los padres/representante autorizado Firma de los padres/representante autorizado Nombre de la persona llenando la forma (si es diferente a la de arriba): Gracias por su aplicación al Programa de Fondo Fiduciario de Lesión Cerebral Traumática de Colorado. Por favor envíe por correo su solicitud completada con toda documentación requerida y adjuntos a: La Asociación de Lesiones Cerebrales de Colorado Fondo Fiduciario de Colorado LCT 4200 West Conejos Place, 524 Denver, Colorado Su elegibilidad será determinada tras recibir todos los documentos requeridos, y se le notificará nuestra decisión por correo. Si no recibe una carta de resolución dentro de 30 días de haber presentado su aplicación, por favor llámenos al: (área Metropolitana de Denver) o (nacional sin cargo) 5 de 5