DEBEN SER LLENADO ANUALMENTE

Transcripción

1 El Programa Dental para Niños de UCHC es complacido para ofrecer servicio dental a pacientes bajo la edad de 21. Ofrecemos examenes visuals, celladores, y tratamiento de caries y otros problemas dentales. Nuestra misión es de hacer cuidado dental disponible a todos. UCHC proporciona aún ayuda financiera, dando consideración especial a los que no pueden tener alcance dental adecuado. Hemos estado sirviendo a jóvenes más de 6 años y queremos invitar a Empezar es fácil 1. Incluso si su niño(a) haya sido visto en nuestro programa dental, llene por favor el formulario de inscripción, las partes 1 6. Los formularios de inscripción DEBEN SER LLENADO ANUALMENTE. 2. Si su niño(a) no ha sido visto en nuestro programa, llena por favor Partes 1-6 (frente y atrás) en el formulario de inscripción. 3. Llene por favor la Forma Demográfica (toda la información es mantenida confidencial) 4. No se olvide de firmar donde indicó! 5. Mantenga los Derechos y la Responsabilidad de Pacientes para sus registros. 6. Porfavor devuelva el formulario completo de inscripcion a la escuela. **Nota por favor formularios de inscripción que Incompletos demorarán el examen de su niño Una vez que nosotros hemos recibido su formulario de inscripción completo del niño(a), nosotros entonces hacemos una cita para su nino(a),en la escuela, que limita su tiempo lejos de clase y el tiempo de padres lejos de trabajo. Para citas o preguntas, llame ala clinica Para el transporte gratuito llame a Ex.5414 Transporte puede ser solicitada en el momento de hacer su cita United Community Health Center, Inc Juntos, podemos hacer una differencia en la vida de su hijo(a)! AHCCCS, Seguros Privados, Plan de Descuento

2 United Community Health Center Derechos y Responsabilidades Dental del Paciente Por favor, revise a fondo y conserver en sus archivos. Propósito de Programa Dental: El Programa Dental unido del Centro médico comunitario proporciona cuidado dental atiende a bien en su campus escolar de niño. La intención de este programa es de promover la salud mejor en conjunto dental y mejorar acceso al cuidado dental. Todos los pacientes, aún ésos sin seguro dental, pueden ser vistos por nuestro Programa Dental para el cuidado dental completo y la educación preventiva. El Programa Dental es proveído por Dentistas que diagnosticarán las necesidades dentales y prescribirán tratamiento y medicina apropiados cuando sea necesario. El Programa Dental también tiene el personal disponible para ayudar las familias solicitan AHCCCS o para Unió Plan Dental de Descuento de Centro médico comunitario. Elegibilidad/Inscripción/consentimiento: Los pacientes bajo 21 pueden matricularse completando una forma anual de matrícula y consentimiento para el tratamiento. Un nuevo formulario de inscripción debe ser actualizado anualmente. Padre y o tutor CONSENTIMIENTO debe proporcionarse para cualquier nino(a) menor de 18anos. Cuando tres citas previstas se pierdan dentro de un período de seis meses que el paciente será visto por la cita para la atención de emergencia sólo durante los próximos seis meses. Si un paciente repite que mismo comportamiento en un período de seis meses subsecuente, que el paciente se despedirá del programa dental. Una cita perdida se define como: Una cita perdida, fracaso de traer forma de consentimiento firmada, más de diez minutos tarde o cancelación de una cita menos de 24 horas antes de cita sin una excusa válida. Cargos y Pagos: Honorarios del pacientes pueden variar según su cobertura dental. Se le pedirá información de seguro dental y el programa dental intentará facturar a su compañía de seguros para el pago. El paciente o el padre o tutor es normalmente responsable por servicios no cubiertos. Deberá actualizar esta información anualmente o en cualquier momento cambios ocurren. Adicionalmente, puede tener derecho a para el UCHC Programa Dental de Descuento para ayudarle con honorarios. Ningún niño será negado servicios. Las familias con ninguna cobertura serán referidas a un especialista de la elegibilidad para ayudar con el proceso de aplicación para el público ni programas privados de seguro ni descuento. El pago es debido en tiempo de servicio, o contacta el UCHC Dispensario que Dental para hacer arreglos para circunstancias especiales. Privacy Information: Toda la información médica es confidencial de acuerdo con la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 y la ley del estado de Arizona. Alguna información puede ser compartida con otros con el propósito de tratamiento, pago y operaciones. Esto incluye el intercambio de información adecuada con otro personal de salud, incluyendo su oficina de salud de la escuela y datos necesarios para facturar a su plan de seguro o la conducta de garantía de calidad y revisión. La información de salud también se comparte con la salud pública y las autoridades judiciales cuando exista una amenaza grave para la salud y la seguridad de un individuo o del público. El paciente o padre / tutor tiene el derecho a acceder y recibir una copia del expediente médico del paciente. Excluyendo las circunstancias previamente especificadas, los registros no se dará a conocer sin el consentimiento escrito del paciente o padre / madre / tutor. Por favor infórmele al personal Dental si desea que la información sea compartida con cualquier otra persona y luego la persona que firma el consentimiento para el tratamiento. Después de leer este documento, por favor devuelva un completo registro y formulario de consentimiento para con su hijo para llevar a la escuela Esperamos ayudarlo a mantener a su niño sano y listo para aprender. Si desea obtener más información sobre Comunicación United Community Health Center de prácticas de privacidad, póngase en contacto con UCHC Dental Oficina: (520) Fax: (520)

3 PARTE 3-CONSENTIMIENTO PARTE 2 HISTORIA DE LA SALUD PACIENTE PARTE 1 - PACIENTE INFO Registro y Formulario Nombre Fecha de Nacimiento / / Masculino Femenina Idioma que habla el niño: Inglish Español Otros Última visita al dentista: Ubicación?: Médico del niño: Clínica nombre: Teléfono: ESCUELA: Grado: Nombre de Profesor (a) En caso de emergencia, contacta? Nombre:: Teléfono: Relación con el paciente: Ha tenido su hijo (a) cualquiera de las siguientes condiciones?: Asma Si No Diabetes Si No HIV o SIDA Si No Problemas de Higado Si No Problemas del Corazón Si No Soplo Cardiaco Si No Células Falciformes Si No Problemas de Rińon Si No Hepatitis Si No En caso afirmativo, de que tipo Cuándo? Es el tratamiento completo? Si No Tuberculosis Si No En caso afirmativo, Cuándo? Es el tratamiento completo? Si No Su hijo(a) ha tenido alguna cirugía? Si No Tipo de Cirugía Cuándo? Su hijo(a) tiene alergia a algún alimento o medicamento? Si No En caso afirmativo, inque: Alergias estacionales? Si No Está su hijo(a) tomando algún medicamento? Si No En caso afirmativo, indique : Hay alguna otra condición de la ques debemos tener en cuenta? Si No En caso afirmativo, indique: Los pacientes Solo Mujeres: Su hija está embarazada? Si No En caso afirmativo, cuántos meses? El programa Dental UCHC le gustaría proporcionar el mejor cuidado posible para su hijo(a). Indique a continuación qué procedimientos preventivos nos da permiso para realizar: Examen Si No Rayos X (Importante identificar caries entre los dientes) Si No Limpieza Si No Selladores (Para ayudar a prevenir la caries) Si No Fluoruro Si No Administración de Non-Narcotic Medicina (ej. Tylenol o el ibuprofeno) para el dolor Si No Me gustaría estar presente para examen dental de mi hijo(a). Informarme de las citas de mi niño(a). Firmando, otorga consentimiento para servicios impeditivos ser proporcionado por el UCHC Programa Dental para su niño(a). Reconoce que recibió una copia y ha leído los Derechos del UCHC y Responsabilidades. Si tratamiento adicional es necesitado, una Forma Informado de Consentimiento será enviada en casa. Nosotros no podremos hacer tratamiento sin la forma informado de consentimiento para ser firmado y para ser vuelto. Padre/Guardian(Firma) Fecha Firma Aquí El paciente (18 o mayor ) Fecha Nombre de Impresión PARTS 4-6

4 PART 6-CONSENTIMIENTO PARTE 5-SEGURO DENTAL INFO PARTE 4 - Para padres/guardian Info Nombre para padres/guardian: Fecha de Nacimiento / / Idioma hablada por el padre/guardian: Ingles Español Otros Me gustaría recibir información en: Ingles Español Dirección Postal: Ciudad Trabajo/Código Postal Teléfono de casa Telefonío de cellular Otros teléfonos Correo electrónico Está bien dejar un mensaje? Si No Cómo prefiere usted que le contactamos? ( Por favor, marque todas las que corresponden y completar toda la información de seguros ) AHCCCS ID# Nombre Del Plan UCHC Plan de Descuento Sin Seguro Estoy interesado en recibir información sobre el Plan UCHC descuento. Llame por favor Llame por favor elegibilidad la oficina at Seguros Privados Nombre de Seguro Telefono Dirección de Seguro: Ciudad Estado Código Postal ID de Suscriptor # # de Grupo Nombre Del Plan: Empleador Nombre Del Suscriptor: Fecha de Nacimiento / / Relación con el Paciente: Secundaria de Seguros Nombre de Seguro Telefono Dirección de Seguro: Ciudad Estado Código Postal ID de Suscriptor # # de Grupo Nombre Del Plan: Empleador Nombre Del Suscriptor: Fecha de Nacimiento / / Relación con el Paciente: UCHC programa Dental tiene mi permiso para facturar mi seguro y me he comprometido a pagar la responsabilidad del paciente como designado por mi seguro tras el procesamiento. En caso de que el pago de proveedor se emite en mi nombre, estoy de acuerdo en firmar y dar el cheque para el programa Dental de UCHC. Si no puedo pagar el saldo adeudado en pleno, estoy de acuerdo en establecer un plan de pago con un pre-determinado importe a pagar cada mes. Firma Aquí Padre/Guardian(Firma) Fecha Nombre de Impresión

5 United Community Health Center es un centro de salud calificado federalmente que nos obliga a reportar cierta información para recibir el dinero. La recolección de datos e información por raza, etnia, ingresos, y el idioma principal en los programas de salud con apoyo federal son esenciales para la identificación, seguimiento, y, finalmente, la eliminación de las disparidades de salud. Estos datos son vitales para desarrollar e implementar una prevención eficaz de intervención y los programas de tratamiento y las normas aplicables para garantizar la no discriminación. Todos los datos recibidos se mantendrán confidenciales. Información del paciente: Nombre de Estudiante: Fecha de Nacimiento / / Nombre egundo nombre apellido Masculineo Femenina Raza Asiatico Nativo Hawaiano Otro Islandico Pacifico Negro/Africano Americano Caucaseo Nativo Americano Más de un raza Etnia Hispano No Hispano Idioma Ingles Spanish Other Sign Ingresos por mes: Cuántas personas en el hogar: Está su niño cubierto por el seguro médico? Sí No En caso afirmativo, Nombre del Seguro: Padre/Guardian Firma: Fecha: Por favor, dirija cualquier pregunta que usted tenga al United Community Health Center, Inc Green Valley, AZ 85614