Información del Paciente

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1 Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del Segundo Nombre: Direccion: Ciudad, Estado, Codigo Postal: Fecha de Nacimiento: Edad: Masculino/Femenino: Etnicidad: Información de La Madre: Apellido: Primer Nombre: # de Seguro Social Dirección: Ciudad, Estado, Código Postal:: Fecha de Nacimiento : Estado Civil: # De Teléfono: # De Celular: Otro # en caso de Emergencia: Información del Padre: Apellido: Primer Nombre: # de Seguro Social Dirección: Ciudad, Estado, Código Postal:: Fecha de Nacimiento : Estado Civil: Nombre de su Empleo # De Teléfono: # De Celular: Otro # en caso de Emergencia: Nombre De La Persona Quien Tiene el Seguro Medico: Relación al paciente? Nombre De Compañía de Seguro Medico: # de Identificación: # Del Grupo: Nombre de compañía que lo emplea: # de teléfono: Nombre De Segunda Compañía de Seguro Medico : # de Identificación: # Del Grupo: Nombre de Alguien Para Comunicarnos en Caso de Alguna Emergencia : (aparte de los padres del paciente) # De Teléfono: Nombre de Hermano/a Del Paciente: Fecha de Nacimiento : Edad: Nombre de Hermano/a Del Paciente : Fecha de Nacimiento : Edad : Nombre de Hermano/a Del Paciente : Fecha de Nacimiento : Edad: 1

2 Nevada Pediatric Specialists Información del Paciente Lea por favor, lo siguiente con cuidado! Es usted financieramente responsable de todas las cargas contraídas, a pesar de su cobertura médica.! Firmando abajo, indica su comprensión y la aceptación de las pólizas siguientes. 1. Autorizo la liberación de información o expediente médico y otra información necesaria para procesar mis reclamos al seguro. Autorizo la liberación de historiales médicos para el propósito de referencias médicas a esas mismas personas listo arriba en esta forma. 2. Autorizo pago de beneficios médicos de mi compañía de seguros o programa de gobierno a Nevada Pediatric Specialists. 3. Estoy de acuerdo en pagar todos los co-pagos y/o co-seguros en aquel momento de facturación antes de que nuestros servicios sean rendidos. 4. Si Nevada Pediatric Specialists no puede verificar mi seguro en el momento de mi visita, o si yo no traigo prueba actual del seguro a cada visita, yo estoy de acuerdo en pagar las a cargas en lleno antes que el paciente sea visto. 5. Si alguna carga contraída por mi o mis dependientes son sometidos a una agencia de colección, yo estoy acuerdo en pagar todos los honorarios incluyendo, pero no limitados a, el honorario de agencia de colección y el saldo de cuenta. 6. Si pierdo cualquier cita sin notificación previa a esta oficina, yo estoy de acuerdo en pagar una cuota de $ Yo entiendo que Nevada Pediatric Specialists manda facturas a mi seguro medico como una cortesía. Aun comprendo que mis cargos financieros para servicios rendidos por Nevada Pediatric Specialists son últimamente mi responsabilidad. 8. Mientras su cita sea para una hora especifica, no es un hecho que una enfermera ni el médico le verán en este tiempo. Nevada Pediatric Specialists hacen cada esfuerzo de ver a pacientes a su hora debida, lo cual lo impediría el volumen y emergencias médicas de pacientes ajenos a nuestra voluntad. Estoy de acuerdo en no hacer Nevada Pediatric Specialists responsables en ninguna manera de el tiempo que esperen para ser vistos. Nombre de Persona Responsable Firma: 2

3 Historia Médica Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Fecha De Hoy: Favor de contestar todas las preguntas: Embarazo y Nacimiento: Tuvo usted alguna enfermedad durante su embarazo? El bebe tuvo algún problema mientras estaba en el hospital? Su bebe nació prematuro? (prematuros es a las 37 semanas o antes) Este es su primer bebe? Si no, cuántos hijos/hijas tienes? El parto fue vaginal (normal) o cesárea? Cuál fue el peso del bebe? En qué hospital nació su bebe? SI NO Historia Médica SI NO A estado su bebe internado en un hospital? A tenido su bebe alguna operación? A tenido su bebe mas de 3 infecciones de oído? A tenido su bebe mas de 3 infecciones de garganta? A tenido su bebe convulciones? A tenido su bebe asma o sibiliancias (resoplidos)? A tenido su bebe alguna transfusión de sangre? Sufre su bebe alguna alergia a medicinas o comida? (Si sufre alergias, favor de anotarlas) A sufrido su bebe alguna problema médicos escrito abajo? Crecimiento y desarrollo Pecho Cambio de peso Pulmones Fiebre Estomago o intestino Piel Riñones o vejiga Cabeza Partes genitales Ojos Músculos o collonturas Oídos Cerebro, nervios o ataques Nariz Vista Boca y garanta Sangrar a exceso Cuello Problemas en la escuela Problemas emocionales 3

4 Historia Médica Familiar Favor de indicar cualquier problema medica que sufra su familia e identifique los miembros de familia, por ejemplo: Abuelo, Abuela, Papa, Mama, hermano, tío, etc. Tuberculosis Ulceras Diabetes Problemas Intestinales Problemas de Tiroide Problemas de Riñón Asma Problemas de Sangra miento Convulciones Problemas de oídos Retardo Mental Problemas de la Vista Ataques de Corazón Artritis Alta Presión Problemas psiquiátricos Bronquitis Artritis Bronchitis Alcoholismo Favor de explicar alguna otra enfermedad que usted considere importante: Favor de anotar todas las medicinas que su hijo/hija está actualmente tomando: Nevada Pediatric Specialists Quality Healthcare for Children 4

5 Autorización para Divulgar los Datos Médicos del Paciente De su oficina Anterior Por favor lea con cuidado este formulario. El Acta Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA por sus siglas en ingles) que entro en vigor el 14 de Abril del 2003 requiere que todos los siguientes elementos sean completados para que sea válida la autorización. Nombre del Paciente: Fecha De Nacimiento: Número de Teléfono del Padre/Madre/Guardián: Por medio de la presenta autorizo que los datos protegidos relacionados con la susodicha persona sean enviados: De: Nombre de su Doctor Anterior: Nombre de la Oficina: Numero de teléfono: Número de fax: A: (Recipiente) NEVADA PEDIATRIC SPECIALISTS 3201 S. Maryland Pkwy Ste 608 Las Vegas, NV Phone: (702) Fax: (702) Motivo para solicitar la información: La información divulgada incluirá (marque todos los que apliquen) Caratula Historia y Exámenes Físicos Reporte de Laboratorio Reporte de Operación Resumen al darlo de alta Progreso/Notas del Medico Rayos X Reporte Radiológico Reporte de Emergencias Notas de las Enfermeras Reportes de EKG/EMG/EEG Reporte de Consultas Otro: Expediente del periodo (fechas) del al: También entiendo que yo puedo revocar/retirar esta autorización en cualquier momento, solicitándolo por escrito a la persona contacto del expediente médico en este lugar de cuidados, excepto por las acciones que ya se hayan tomado para divulgar esta información. Esta autorización debería permanecer valida, a menos que sea revocada, pero expirara un año después de haber sido firmada. Tengo el derecho de inspeccionar una copia de la información de salud que será divulgada, y si no firmo esta autorización, la organización mencionada anteriormente no divulgara mi información de salud. La persona/organización mencionada anteriormente no se negara a darme tratamiento basada in mi decisión de accede o no a permitir que mi información de salud sea utilizada y divulgada a otros. Firma del Padre/Guardián/Representante Personal y Relación con el Paciente Firma del Padre/Guardián/Representante Personal y Relación con el Paciente 5

6 Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Fecha De Hoy: Autorización/Consentimiento Para su Tratamiento Médico: Doy autorización a la oficina de Nevada Pediatric Specialists para que le den atención médica necesaria, ya sea tratamiento regular o de emergencia, como sea determinado por el doctor y en cuanto sea la mejor decisión y bienestar de mi hijo/hija, siendo un/una menor de edad. Esta autorización deberá permanecer valida, a menos que sea revocada, o cancelada en escrito por mí y expirara un año después de haber sido firmada. Farmacia de Preferencia: Para su conveniencia, Nevada Pediatric Specialists tiene la habilidad de mandar su receta médica vía correo electrónico, o si usted lo desea, le podemos proveer su receta médica en papel. Nombre de su Farmacia: Número de Telefono: Dirección o Calles Cruseras: Por medio de la presenta autorizo los datos protegidos relacionados con las susodicha persona sean enviados vía correo electrónico. Esta Autorización deberá permanecer valida, a menos que sea revocada, o cancelada en escrito por mí y expirara un año después de haber sido firmada Autorización Para Divulgar los Datos Médicos del Paciente Siendo un/una Menor de Edad: Les doy autorización a las siguientes personas o agencia para que autoricen atención medica y firmen en caso de mi ausencia por mi hijo/hija siendo menor de edad. Esta autorización deberá permanecer valida, al menos que sea revocada, o cancelada en escrito por mí y expirara un año después de haber sido firmada. Nombre Completo: Relación al Paciente: Nombre Completo: Relación al Paciente: 6

7 Nevada Pediatric Specialists Quality Healthcare for Children Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Fecha De Hoy: Aviso sobre la Practicas de Privacidad del Paciente y Permiso Este aviso describe como Nevada Pediatric Specialists puede usar y revelar la información de salud sobre su hijo/hija como puede tener acceso a esta información. (Favor de revisar este aviso cuidadosamente.) La ley nos exige mantener la privacidad de la información de salud que lo identifica; entregarle este aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respeto a su información de salud; y seguir las condiciones de nuestro aviso que se encuentran vigentes actualmente. Este aviso cubre las prácticas de nuestra oficina Nevada Pediatric Specialists. Sus derechos en cuanto a la informacion de salud sobre usted: Usted tiene los siguientes derechos, sujeto a ciertas limitaciones, con respecto a la información de salud que Nevada Pediatric Specialists mantiene sobre usted. Derecho a solicitar enmiendas: Si piensa que la información de salud que tenemos es incorrecta o incompleta, puede pedirnos que corrijamos la información y debe decirnos la razón de su solicitud. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda por el tiempo durante el cual la información sea mantenida por o para Columbia. La solicitud de enmiendas se debe enviar, por escrito, al Agente de Privacidad a la dirección que aparece al final de esto aviso. Derecho a solicitar una relación de las revelaciones: Usted tiene derecho a solicitar una relación de las revelaciones sobre la información de salud. Esta es una lista de ciertas de revelaciones que hacemos de las información de salud. La primera lista que solicite en un periodo de 12 mese es gratis. Si solicita lista adicionales Nevada Pediatric Specialists tiene derecho de cobrarle por el costo de proporcionarle esta lista. Doy autorización a la oficina de Nevada Pediatric Specialists para que divulguen información médica, tratamientos, pagos y operaciones de servicio de la salud. Esta autorización deberá permanecer valida, al menos que sea revocada, o cancelada en escrito por mí y expirara un año después de haber sido firmada. Esta práctica divulga esta forma para cumplir con la ley llamada Health Insurance Portability and Accountability Act of (HIPAA) 7