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1 WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero --,------: :----..,.-----:---:-:----: Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal Empleo: Nombre de compania Tel. Compania Direccion--::-::- --:~::, :-----:,.=--: Calle Ciudad estado codigo Postal Persona a Hamar en caso de emergencia: (Que no viva con usted) Nombre Completo Relacional Numero de telefono telefono de trabajo INFORMACiON DEL INDIVIDUO RESPONSABLE Nombre completo Relacion paciente Seguro Social Fecha de Nacimiento - Numero de telefono Direcci6n PostallNumero --:-..,...--:, ::-: :-.., :------::-:---,-- Numero de apartamento calle ciudad estado codigo postal Empleo: Nombre de compania Tel. Compania Direcci6n PostallNumero ---:: :----::--, : :-:----: calle ciudad codigo postal SEGURO MEDICO Segura TaIjeta!P61iza Numero de Seguro Social Visita de oficina Nombre de Campafiia 1. Nombre del asegurado P61iza del asegurado Co-pago cantidad INFORMACION DE ASEGURADO Asegurado es: Paciente Individuo responsable Nombre Completo ---'- Relacion paciente - Fecha de nacimiento Numero de telefono Direcci6n PostallNumero --::-~-:---:: =::--=,----:,--:::-: Nombre de apartamento Calle ciudad estado codigo postal Empleo: Nombre de compania Tel. Compania BENEFICIOS ASIGNADOS: Por este medio, yo asigno todos los beneficios medicos y/o quirurgicos a los cuales yo tengo el derecho, incluyendo todos los planes federales y privados, a esta oficina. Esta asignacion se mantendra en efecto basta ser revocado por mi por escrito. Yo entiendo que soy responsible, de todos los cargos que no sean pagados por mi seguro. Yo autorizo a esta oficina a liberar toda la informaci6n necesaria. FIRMA PACIENTE: ENCARGADO a TUT--O--R FECHA: 11 H:\spanishregistration form. doc

2 WELLSTAR Health System INFORMACION PERSONAL: Historial Medico Record Medico # Nombre:. Fecha: Fecha de nacimiento: Edad: Genero: M 1F Ocupaci6n: Estado civil: Soltero/a: Casado/a: Viudo/a: Nombre de su esposo/a: Ocupaci6n de su Esposo/a: 6Quien vive con Vsted?: Es a1<~rgico a alguna medicina HISTORlAL MEDICO PRESENfE Como estima el estado de su salud en este momento? Que cree que son sus principales problemas medicos? Excelente Buena Regular Mala Medicinas que usa: Otros medicos que Lo atienden Fecha Medico Razon Iniciales medico: =-:-c::-::-::-:::---=:-c: POR FAVOR, COMPLETE EN SV TOTALIDAD LAS CVATRO HOlAS DE ESTE FORMATO A:\SPANISHTRANSLATION.doc Iniciales Medico: 12/8/25

3 HABITOS PERSONALES SI NO ANTERIORMENTE Usa Ud. Cinturon de seguridad en el carro? Race Ud. ejercicio regularmente? Ud. Fuma? Ud. mastica tabaco? Toma Ud. alcohol? Toma Ud. Cafeina (la del cafe)? Tiene Ud. ilificultad con drogas, alcohol u otra sustancia? veces por semana paquetes por dia paquetes por dia bebidas por ilia bebidas por ilia bebidas por ilia Tipo: HISTORIAL MEDICO PASADO 1. Cirugias: 2. Rospitalizaciones: 3. Inilique todas las enfermedades principales en su adultez e en su adolescencia que Ud. haya tenido, indicando el a:fio en que tuvo la enferrnedad: 4. Si Ud. ha tenido alguno de los siguientes, por favor marquelos y indique la fecha si Ie es posible: Examenes fisicos Examen dental EKG Inyeccion del tetano Examen de la vista Prueba del Corazon Inyeccion contra la influenza Examen rectal Presion de la sangre I Inyeccion contra la pulmonia Examen del Colon Colesterol FECHA FECHA FECHA A:\SPANISHTRANSLAnON.doc 12/8/25 Iniciales Medico: ----

4 POR FAVOR MARQUE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS, SI LOS HA TENIDO: Dolor abdominal Dificultad al tragar Agruras Dolor de la espalda Dolor de las articulaciones Dolor del pecho Palpitaciones Sibilancias Tos Fiebre Ghlndulas hinchadas Respiracion cortada Comezon Hinchazon de las extremidades Dificultad al dormir Depresion Ansiedad Reaccion a la anestesia Falta de energia Estrefiimiento Nausea Congestion nasal Dolor de la cabeza Problema de audicion Problemas con la vista Mareo Diarrea Desmayo Sangrado anorrnal de la vagina Sangrado rectal Sangrado Dolor pelvico Calores (bochornos) Flujo vaginal Falta de apetito Ardor al orinar Aumento de peso Perdida de peso Historial de la Familia: Afio en Que falleci6 Causa de la muerte Enfermedad del corazon Presion alta de la sangre Colesterol alto Anemia Ataque celebeal Diabetes Cancer: (tipo) Enfermedad del rifion Asma Tuberculosis Migrafia Abuso de alcohol Abuso de drogas Problemas mentales Otro: Otro: Padre Madre Hermano Hermana IJ Herrnano Hermana Herrnano Herrnana OtroD A:\SPANISHTRANSLAnON.doc lniciales Medico: 12/8/25

5 NECESIDADES DE COMUNICACION Idioma que habla si no es el Ingles: La visi6n: Normal Espejuelos Lentes de contacto Ciego/a La Audici6n: Normal Perdida de la audici6n Audifono Sordo/a Necesita un interprete? Sf No EVALUACION DE LA EDUCACION DEL PACIENTE Como aprende usted mejor? verbalmente con cosas escritas con demostraci6n Otro: PARA MUJERES SOLMlliNTE: Fecha de su Ultima regia: Numero de embarazos: Dificultad con la menstruaci6n? Sf No Numero de nacimientos vivos: Describela: Si Ie ha venido la menopausia, Cm'mdo empez6? Hay cambios en su menstruaci6n? Sf No Fecha de su Ultima mamografia: CUlindo fue su ultima prueba del papanicolaou? Se examina ud. pechos por si misma? Que metodo de conrtol de la natalidad usa Ud.? PARA HOMBRES SOLMlliNTE: Ud. se hace los examenes de los testiculos por si mismo? Sf No l, Necesita instrucci6n?: Ud. ha tenido una prueba de la pr6stata? Sf No Fecha: POR FAVOR, COMPLETE EN SU TOTALIDAD LAS CUATRO HOJAS DE ESTE FORMATO LOSDERECHOSDELPACIENTE l,hay algo acerca de su religi6n su cultura que necesitamos saber para cuidarlo mejor a Ud.? Si No Explique: l,tiene usted urn Testamento en vida?: Si No l,tiene usted un Poder de Abogado para el Cuidado de la Salud? Si No A:\SPANISHTRANSLAnON.doc Iniciales Medico: 12/8/25

6 (,Tiene usted Instrucci6n anticipada para el Cuidado de su Salud? Si No Quien es la persona designada para tomar las decisiones por parte suya en el caso de que Usted no las pueda tomar por si mismo/a? Si Ud. tiene una Instrucci6n anticipada, por favor traiga una copia para ponerla en su record Medico. Firma del paciente familiar: Fecha: Firma medico: Fecha: POR FAVOR, COMPLETE EN SU TOTALIDAD TODOS LAS HOJAS DE ESTE FORMATO A:\SPANISHTRANSLATION.doc lniciales Medico: 12/8/25