GUÍA DE CIRUGÍAS FORMULARIOS

Transcripción

1 tin. GUÍA DE CIRUGÍAS FORMULARIOS Esta sección contiene documentos y formularios importantes. Desprenda los formularios y tráigalos con usted a su cirugía o procedimiento.

2 Envíe por fax a: (512) Nombre y número de teléfono de la farmacia de preferencia: FORMULARIO DE MEDICAMENTO UNIVERSAL Fecha formulario inicio: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Dirección: Número de teléfono: Contacto en caso de emergencia/números de teléfono: REGISTRO DE VACUNACIÓN (Registre la fecha/año de la última dosis tomada, si lo sabe) TÉTANOS VACUNAS CONTRA LA GRIPE VACUNA CONTRA LA NEUMONÍA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS OTROS Alergias a alimentos/describa la reacción: Alergias ambientales a/describa la reacción: Alergias a/describa la reacción: No hay alergias conocidas Estatura: Peso: lb/kg (Encierre en un círculo) Alergias a medicamentos: Reacción: Alergias a medicamentos: Reacción: Nombre del medicamento Medicamentos con o sin receta médica, vitaminas, suplementos a base de hierbas, etc. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Concentración Indique la concentración del Dosis Cuánto toma? A la vez? Vía Oral, inyección, etc. Frecuencia Qué tan seguido toma este medicamento? Última dosis tomada Indique la última fecha y hora a la que tomó este Esta hoja de trabajo no es parte del expediente permanente del paciente. Continuación en la parte de atrás

3 CONTINUACIÓN DE LA LISTA DE LA PARTE DE ENFRENTE Nombre del medicamento Medicamentos con o sin receta médica, vitaminas, suplementos a base de hierbas, etc. Concentración Indique la concentración del Dosis Cuánto toma? Vía Oral, inyección, etc. Frecuencia Qué tan seguido toma este medicamento? Última dosis tomada Indique la última fecha y hora en que tomó este 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) Escriba todos los medicamentos que esté tomando e indique todas sus alergias. ESCRIBA TODOS LOS CAMBIOS HECHOS A SUS MEDICAMENTOS en este formulario. Si dejó de tomar cierto medicamento, táchelo y escriba la fecha en que dejó de tomarlo. Si necesita ayuda, solicite a su médico, enfermera, farmacéutico o a algún familiar que le ayude a mantenerlo actualizado. Cuando se le dé el alta del hospital, alguien le hablará sobre QUÉ MEDICAMENTOS TOMAR Y QUÉ MEDICAMENTOS DEJAR DE TOMAR. Debido a que con frecuencia se hacen muchos cambios después de una estadía en el hospital, se debe llenar un nuevo formulario. Cuando regrese con su médico, llévese un nuevo formulario. Esto mantendrá a todos actualizados respecto a sus medicamentos. CÓMO LE AYUDA ESTE FORMULARIO? Este formulario le ayuda a usted y a sus familiares a recordar todos los medicamentos que esté tomando. Este formulario le brinda a sus médicos y a otras personas una lista actual de TODOS sus medicamentos. Los médicos necesitan saber sobre los medicamentos a base de hierbas, las vitaminas y los medicamentos de venta libre que usted toma! Es posible que se encuentren algunas inquietudes y se puedan evitar al saber qué medicamentos está tomando.

4 Nombre del paciente: Fecha de la cirugía/procedimiento: Etiqueta del paciente Formulario de Admisión de antecedentes del paciente 1. A qué número de teléfono podemos llamarle la noche antes de su cirugía/procedimiento? ALERGIAS: Está bien si dejamos un mensaje en su teléfono? 2. Quién está completando este formulario? 3. Quién le traerá al hospital? 4. Quién es su contacto en caso de emergencia? Nombre y número de teléfono: 5. Indique el nombre y el número de teléfono de la persona que le llevará a su casa cuando se le dé el alta. Esta persona ayudará a cuidar de usted cuando llegue a su casa? Si no es así, indique el nombre y el número de teléfono de quien ayudará a cuidarle. 6. Para mujeres en edad reproductiva (12 a 55) N/A Está embarazada? Posible no confirmado Premenopáusica Negativo confirmado Postmenopáusica Positivo confirmado No se pudo obtener Fecha probable de parto Dio a luz durante esta visita Histerectomía Otros No ha comenzado a menstruar Primer día de su último período menstrual Desconocido Actualmente está amamantando? 7. Cuánto mide? 8. Indique cualquier problema de salud que tenga o que haya tenido en el pasado. Explique cualquier respuesta en la que haya indicado Sí Corazón Pulmón Ojos/oídos/nariz/garganta Le han dicho que ronca fuerte? Estas preguntas de evaluación son para Apnea del sueño: Mide su cuello más de 17 pulgadas? Se siente cansado y somnoliento durante el día? Diabetes Enfermedad de la tiroides/endocrina Problemas del hígado/hepatitis Acidez estomacal frecuente Intestinos/estómago Riñón/vejiga/incontinencia Anemia Trastorno de sangrado/coagulación Enfermedad autoinmune (artritis reumatoide, sarcoidosis, lupus, etc.) Infecciones (VIH, enfermedad de Lyme, estafilococo aureus resistente a la meticilina, TB, etc.) Favor de indicar: también llamada Apnea obstructiva del sueño u OSA.

5 Nombre del paciente: Fecha de la cirugía/procedimiento: Etiqueta del paciente Problemas de salud (continuación) Explique cualquier respuesta en la que ha ya indicado Sí. Piel Huesos/articulaciones/músculos (artritis, osteop orosis, dolor de espalda, fibromialgia) Neurológico (ADD (trastorno de déficit de atención), MS (esclerosis múltiple), MD (depresión (parálisis cerebral), Alzheimer, Parkinson, migrañas, entumecimientos, etc.) ligera), CP Cáncer Psiquiátrico (depresión, ansiedad, bipolar, PTSD (trastorno de estrés postraumático), esquizofrenia) Alguna vez le han dicho que es alérgico al látex (globos, guantes, condones no adhesivos) o tuvo alguna reacción a los productos de látex? Si su respuesta es sí, indique sus síntomas de alergia. Alguna vez en el pasado le administraron anestesia/sedantes? 9. Indique todas las cirugías/procedimientos y las fechas 10. Indique cualquier antecedente médico familiar (parientes de consanguinidad) sobre los que debamos saber para brindarle atención durante esta admisión. 11. Ha tenido usted o cualquier pariente de consanguinidad alguna de las siguientes reacciones a la anestesia? Alta temperatura causada por la anestesia Lento para volver a tener movimiento muscular (deficiencia de seudocolinesterasa) Náuseas y/o vómitos graves después de la anestesia Le dijeron que fue difícil colocar el tubo de respiración en sus vías respiratorias Confusión prolongada después de la anestesia Cambio significativo en la presión arterial Mareo por movimiento Usted mismo Pariente de consanguinidad Comentarios Está dispuesto a recibir sangre/productos derivados de la sangre en caso de una emergencia? Ha donado sangre usted o alguien más para que se le administre a usted durante esta admisión? Yo mismo Alguien más Ha recibido en el pasado una transfusión de sangre? Si su respuesta es sí, ha tenido alguna reacción a la transfusión? Si su respuesta es sí, describa detalladamente

6 Nombre del paciente: Fecha de la cirugía/procedimiento: Etiqueta del paciente 12. Usa o alguna vez ha usado alguno de los siguientes? De qué clase? Cuánto? Con qué frecuencia? Productos derivados del tabaco Alcohol Tratamientos médicos alternos (acupuntura, terapia a base de Drogas recreativas 13. Cuál es el idioma de preferencia del paciente/persona encargada del cuidado? 14. Indique cualquier otro idioma en el que se sienta cómodo hablar. 15. Necesita un intérprete? 16. Marque todo lo que tenga/use en la actualidad: Anteojos Lentes de contacto BiPAP/CPAP Piezas dentales extraíbles (dentaduras postizas) Andador/bastón/muletas/silla de ruedas Prótesis extraíble Oxigeno en el hogar Aparato auditivo derecho/izquierdo/ambos Marcapasos y/o desfibrilador Si su respuesta es sí, nombre del médico que lo atiende a usted y a su dispositivo 17. Tiene alguna restricción con la dieta? 18. Tiene alguna creencia cultural, étnica o religiosa que sea necesario incluir en su atención o educación mientras esta en el hospital? Sí (describa) No 19. Mientras esté en el hospital, cómo aprenderá mejor sobre su cirugía/procedimiento? Sí No Paciente Persona encargada del cuidado/familia Hacer Leer Escuchar Ver Comentar 20. Usted o las personas encargadas de su cuidado tienen alguna barrera de aprendizaje? Sí No Escuchan Idioma Visual Ansiedad Alfabetismo 21. Alguna vez ha promulgado algo de lo siguiente? Instrucciones para los médicos Sí No Poder médico Si su respuesta es Sí, nombre y número de teléfono del apoderado médico Declaración para tratamiento por enfermedad mental Donación de órganos/tejido Sí No Si ha promulgado algo de lo anterior, tráigalo con usted al hospital el día de su cirugía/procedimiento. 22. Prueba de evaluación: Tiene: sudores nocturnos? Sí No tos persistente con sangre? Sí No Fiebre/escalofríos?