Bienvenidos a Harrisburg Eye Clinic!

Transcripción

1 Bienvenidos a Harrisburg Eye Clinic! Para satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la información. Información del Paciente : Primer Incial Apellido de Nacimiento (mm/dd/aaaa): / / Seguro Social #: Dirección: Calle Cuidad Estado Código Postal Teléfono de Hogar: Teléfono del Trabajo: Celular: Estado Civil (Marque uno): Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Separado(a) Doctor de Familia/dirección: del Trabajo/Dirección: Teléfono: Correo Electrónico: ( En el futuro, podremos comunicarnos a través de este correo electrónico? Sí No Información de padres/guardián (Si el paciente es MENOR de EDAD) del Padre/Guardián: Primer Inicial Apellido de Nacimiento(mm/dd/aaaa): / / #SS: al paciente: Hijo(a) Orto Dirección: Calle Cuidad Estado Código Postal Teléfono de Hogar: Teléfono del Trabajo: Celular: del Trabajo/Dirección: Teléfono: Contacto de Emergencia Persona para Contactar: Primer Incial Apellido Teléfono de Hogar: Teléfono del Trabajo: Celular: Como supo sobre Harrisburg Eye Clinic? Doctor Otro Paciente Calle Cuidad Estado Código Postal Optometrista Número de Teléfono Page 1

2 Harrisburg Eye Clinic Aviso de las Políticas y de los Procedimientos de Pago POLITICA DEL PAGO: Es costumbre pagar por los servicios profesionales. Para su conveniencia aceptamos las principales tarjetas de crédito, cheques o dinero en efectivo. SEGURO: Favor de leer y firmar abajo si usted tiene seguro médico con Medicare, Medicaid, HMO/PPO/POS o del Estado o Comprensión del trabajador y si su médico está registrado con su seguro. Presente su tarjeta del seguro con su referencia/ autorización requerida a la recepcionista/secretaria. ACUERDO INFORMATIVO DE BENFICIOS ASIGNADOS MEDICOS/ QUIRURGICOS Y DIVULGACION DE BENEFICIOS: Solicito el pago de mis beneficios médicos autorizados que se hagan por los cargos a Harrisburg Eye Clinic por cualquier procedimiento medico/quirúrgico no pagado realizados ahora o en el futuro. También autorizo a Harrisburg Eye Clinic a liberar información médica a mi compañía(s) de seguro médico o agencio, ahora o en el futuro, para propósitos de consideración de reclamos. Entiendo que los pagos por servicio son últimamente mi responsabilidad. SERVICIOS QUE NO ESTAN CUBIERTOS: En llenar un reclamo por cualquier servicio prestado NO GARANTIZA PAGO por su plan médico. Usted es el financiero responsable por estos servicios. Al tener más de un plan médico NO quiere decir que todos sus servicios van a ser cubiertos al 100%. Seguros secundarios pagan de acuerdo a su primer seguro médico. Nosotros le cobramos al plan secundario como cortesía. Usted es responsable por cualquier balance después que el primer seguro pague. DECRETO DE DIVORCIO: Esta oficina no es parte de su decreto de divorcio. Pacientes adultos son responsables de su pago al momento de servicio. La responsabilidad por un menor de edad es del adulto que lo acompaña. PACIENTES DE MENOR DE EDAD: A los menores de edad sin acompañantes se les negara tratamientos sin emergencia a menos que los cargos se hayan pre-autorizados en una tarjeta de crédito o los pagos sean en efectivo o por cheque en el día de servicio. EXAMEN DEL OJO: Estoy de acuerdo y entiendo que mi(s) ojo(s) deben de ser dilatados para que el doctor pueda examinar la retina del ojo y al fondo. Estoy de acuerdo y entiendo que mi ojo tendrá que ser parchado como parte de mi tratamiento por alguna condición médica. Entiendo que mis pupilas están dilatadas y si mi ojo esta parchado, puede que no pueda manejar un vehículo de motor. El personal y los doctores de Harrisburg Eye Clinic sugieren en buscar una alternativa a mi transportación. La decisión es solamente mía, y no mantendré a Harrisburg Eye Clinic como responsable. Los contenidos de este documento seguirán en efecto a menos de que yo lo revoque. del Paciente (Letra de molde) Firme del Paciente Firma del Representante del Paciente al Paciente del Testigo (Letra de molde) del Testigo

3 Harrisburg Eye Clinic Notificación de Practicas de Confidencialidad ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO SE PUEDE USA Y REVELAR SU INFORMATION MEDICA, Y COMO USTE PUDED ACEDER A ELLA. POR FAVOR, LEA ESTA NOTIFICACION ATENTAMENTE. 1. Como podemos usar y revelar su información médica. Nosotros usamos su información médica para tratamiento, el pago de servicios y administradores, y para evaluar la calidad de la atención recibida. Por ejemplo, podemos compartir su información médica con doctores que lo ha referido a esta oficina. Podemos intercambiar estos datos a medios de copias impresas, correo, correo electrónico, fax o por otros medios. Nosotros podemos usar o revelar su información médica sin su autorización por varios motivos. Si firma una autorización para que divulguemos su información, podrá revocarla con posteridad para evitar que eso ocurra en el futuro. 2. Sus derechos. En la mayoría de los casos, tiene derecho a examinar e obtener copias de su historial clínico que utilizamos para tomar decisiones sobre su usted. Usted puede solicitarnos que la información sea divulgada en forma restringida a familiares cercanos, otros parientes, prestadores médicos o amigos íntimos que pueden o no ocuparse de su tratamiento. Si pide copias, podemos cobrarle un arancel basado en el costo. También tiene derecho a solicitarnos una lista de las distintas ocasiones en que su información fue divulgado. Si cree que su información médica es incorrecta, o que falta parte de ella, tiene derecho a pedirnos que la corrijamos o agreguemos. 3. Nuestra obligación legal. Estamos obligados por ley a proteger la confidencialidad de su información médica, entregarla esta notificación de nuestra práctica de confidencialidad, observar estas prácticas y pedirle que acuse recibo de este aviso. Podemos modificar nuestras prácticas de confidencialidad en cualquier momento. Antes de propugnar un cambio significativo de nuestras políticas, modificaremos nuestra notificación. Esta será anunciada visibles en nuestra oficina y en el sitio web. También podrá solicitar una copia de nuestra notificación en cualquier momento. Comuníquese con nuestra Gerente de Practicas de Confidencialidad (Privacy Officer). 4. Quejas sobre una violación a su privacidad. Si le preocupa que hayamos violado el derecho a su privacidad o infringido nuestras políticas de confidencialidad, o si está en desacuerdo con una decisión tomado sobre el acceso a su información médica, puede comunicarse con nuestra Gerente de Practicas de Confidencialidad. También puede enviar que queja escrita al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. A su pedido, nuestra Gerente de Practicas de Confidencialidad le dará la dirección pertinente. Si tiene preguntas of quejas, por favor comunicase con: Leonora San Miguel, Gerente de Prácticas de Confidencialidad, 7438 Harrisburg Blvd, Houston, Texas Número Telefónico (713) Reconocimiento de la Notificación de las prácticas de confidencialidad: Por favor, firme, escriba su nombre en letras de molde y feche este reconocimiento para ratificar que se le ha entregado la notificación de las proactivas de confidencialidad. Firma: en letras de molde: : Page 3

4 Harrisburg Eye Clinic Refracción Refracción es el proceso para determinar al aumento para anteojos para corregir la vista. Aunque la refracción es parte de su examen de los ojos, desafortunadamente NO ESTA CUBIERTO POR MEDICARE ni por la mayoría de los planes médicos. El costo regular por estos servicios es $98.00 dólares. Pero esta oficia le dará un descuento para la refracción y será solamente $35.00 dólares ADICIONAL a su copago de su seguro. He leído la política sobre la refracción y acepto la responsabilidad por el costo de este servicio. Servicios de Lentes de Contactos La receta de lentes que usted recibe de parte de Harrisburg Eye Clinic NO ES una receta para lentes de contacto. Una persona cualificada debe medirle los lentes de contacto. Nuestro Departamento de óptica puede medirle los lentes de contacto. Hay yo cobro por este servicio, el cual puede variar de acuerda al tipo de lente de contacto y los servicios se hayan pagado, usted recibirá una copia de las especificaciones para los lentes de contacto. He leído y entiendo la política de refracción y de lentes de contacto. Firma del Paciente o Represéntate

5 Harrisburg Eye Clinic Historial Medico Historial Médico: Por favor conteste las siguientes preguntas (Marque SI o NO: Explique SI) 1. Ha sido tratado para alguna condición médica? (ej. Diabetes, presión arterial alta, artritis, etc.). 2. Ha tenido alguna enfermedad de los ojos? (ej. Glaucoma, cataratas, desprendimiento de la retina, ojo vago, etc.) 3. Ha tenido cirugía en los ojos? 4. Ha tenido alguna otra cirugía? 5. Ha sido hospitalizado(a) alguna vez? 6. Toma algún medicamento para los ojos? 7. Toma algún otro medicamento? 8. Tiene alguna alergia a medicamenta o a alimentos? Historial Social Fuma?, Cuánto? Toma alcohol?, Cuánto? Si trabaja, cuantas horas al día trabaja? _ Historial Familiar Existe alguna enfermedad médica o de los ojos en su familia? (ej. Diabetes, presión arterial alta, cáncer, glaucoma, generación macular, etc.) Page 5

6 Repaso de los Sistemas. Tiene actualmente alguno de los siguientes problemas? 1. Fiebre crónica inesperada, perdida/aumento de peso, cansancio, sudores en la noche? 2. Problemas de oído/nariz/garganta? (ej. Pérdida de audición, sinusitis, dolor de garganta, etc.) 3. Problemas del corazón? (ej. Dolor de pecho, latidos irregulares de corazón, etc.) 4. Problemas gastrointestinales? (dolor o incomodidad, diarrea, vómitos) 5. Problemas respiratorios? (ej. Dolor de pecho, latidos irregulares del corazón, etc.) 6. Problemas Urinarios? (ej. dolor o molestia, sangre en la orina) 7. Problemas en la piel? (Erupciones, resequedad excesiva, etc.) 8. Problemas musculares? (dolor o inflamación en las coyunturas, etc.). 9. Problemas Neurológicas? (ej. insensibilidad, debilidad, dolores de cabeza, mareos, etc.) 10. Problemas psicológicos (ej. depresión, ansiedad, etc.) 11. Orto problema? Yo verifico que toda la información está completa y correcta. Firma de Paciente_ :

7 Harrisburg Eye Clinic Consentimiento Le doy permiso a las siguientes personas de obtener acceso a mi información médica protegida. Yo entiendo que este consentimiento podrá ser revocado a cualquier momento. La revocación tendrá que ser escrita y mandada a Harrisburg Eye Clinic. Miembros de la Familia Otros (Amigos, cuidadores, etc.): Firma del Paciente Page 7