Nombre del paciente Dirección

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1 Nombre del paciente Dirección Cuidad Estado Código postal Teléfono de Casa ( ) Teléfono Celular ( ) Dirección de correo electrónico Soy consciente de que, periódicamente, puedo recibir s de Jenkins Ob / Gyn y Medicina Reproductiva. Marque una: Soltera Casada Divorciada Viuda Otro Marque una: Empleada Desempleada Estudiante tiempo complete Estudiante tiempo parcial Paciente Empleador/Escuela Dirección No. De Seguro Social Fecha de Nacimiento Cónyuge/Padre (Si menor de 18 años) Nombre Teléfono No. De Seguro Social Fecha de Nacimiento Nombre de Contacto de Emergencia y Teléfono: Pariente o amigo que no viva en la misma dirección: Nombre: Dirección Seguro Primario: Nombre del Seguro: Número de póliza: Numero de grupo: Relación Teléfono Seguro Secundario: Nombre del Seguro: Número de póliza: Numero de grupo: Asignación de Beneficios de Seguro y autorización para divulgar información: Yo autorizo el pago de beneficios médicos a T.L. Jenkins, M. D., P. A. para los todos los servicios no pagadas en su totalidad en el momento de esos servicios son prestados. Autorizo T.L. Jenkins, M.D, P.A. a divulgar cualquier información médica que sea necesaria para la realización de mi plan de seguro dice cualquier compañía de seguros, de salud u hospital. Firma del paciente Firma del padre/tutor Legal Fecha Fecha

2 Historial médico: Circule todas las que le correspondan Artritis Hipertensión Neumonía Fiebre Reumática Asma Problemas en los senos Migrañas Tromboflebitis Diabetes Colesterol Alto Mitral Valve Prolapso Hipotiroidismo Ataque del corazón Sangrado intestinal Enfermedades Neurológicas Hipertiroidismo Soplo cardíaco Infección del los riñónes Osteoporosis Enfermedad del corazón Hepatitis Cálculos renales Parálisis VIH/SIDA Otros problemas médicos: Enumere todas las cirugías: Tipo de cirugía Fecha aproximada Tipo de cirugía Fecha aproximada Número de: Embarazos Entregas a término Partos prematuros Abortos Involuntarios Abortos Electivo Hijos vivos Por favor, enumere todos los embarazos anteriores en orden cronológico: Año Sexo Edad Edad gestacional al parto Anestesia Complicaciones Permitiría usted una transfusión de sangre por razones médicas? Fecha de su última menstruación / / Sus periodos son regulares? Método de anticonceptivo? Quiere cambiar su método de anticonceptivo? Marque todos los que apliquen. En lo que respecta a sus órganos femeninos, ha tenido alguna vez, Sangrado Anormal Herpes infección Chlamydia Gonorrea Sífilis/Syphilis Quiste de ovario Verrugas genitales Trompas (embarazo ectópico) Fibromas Enfermedad Inflamatoria Pélvica

3 Alguna vez ha recibido la vacuna contra el VPH (Gardasil)? Indique todos los medicamentos actualmente utilizados: Enumere todas las alergias a los medicamentos: Nombre de medicamento(s): Reacción al medicamento(s): Genética: Si usted o su pareja se encuentran en las siguientes categorías, por favor responda, Si o No Si descendientes de afroamericanos o indio, usted o su marido tenía pruebas de soporte de células falciformes? Si es de origen italiano o griego, usted o su marido tenía pruebas Talasemia portador? Si es de descendencia judía, Usted O Su Marido tenia enfermedad de Tay-Sachs prueba de portador? Historia Social: Raza: Ocupación: Bebe alcohol? En caso afirmativo, calcula el número de bebidas por semana? Usted Fuma? En caso afirmativo, Cuántos paquetes por día? Utiliza algunas droga (s) ilegales? Tipo: Esta sexualmente activa? Cualquier dificultad o incomodidad? Historia Familiar: Hay algún miembro de su familia con antecedentes de, Cáncer Tipo: Congénita (heredada) Enfermedad Diabetes Enfermedad del corazón Hipertensión Colesterol Alto Enfermedad Renal Retraso Mental Osteoporosis Gemelos Alguna vez ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal? En que año? Tratamiento? Fecha de la última prueba de Papanicolaou Fecha de la última mamografía Fecha de la última densidad de los huesos Razón de la visita de hoy: Nombre y número de teléfono de su médico de atención primaria:

4 Nombre y número de teléfono de su farmacia: Qué cambios ha habido en tu vida últimamente? Cómo se enteró acerca de nosotros? Hospital: Memorial City Katy Christus St. Catherine Methodist Medico General: Dr. Carothers Dr. Toro Dr. Naghavi Dr. Kendall Internet Amigo/Conosido Otro

5 Página de Firma del Paciente Nombre de Paciente: Numero de Cuenta #: Responsabilidad Financiera He recibido, leído y entendido la Póliza Financiera del Paciente de T.L. Jenkins, M. D., P. A. y estoy de acuerdo en estar obligado por los términos establecidos en el mismo. También entiendo y estoy de acuerdo que T.L. Jenkins, M. D., P. A. podrá modificar los términos de vez en cuando. Firma: Fecha: Nombre del firmante, si no es el paciente: Relación con el paciente: Acuse de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad Yo, el abajo firmante reconoce haber recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de T.L. Jenkins, M. D., P. A. Firma: Fecha: Nombre del firmante, si no es el paciente: Relación con el paciente: