Historia médica para adultos

Transcripción

1 Historia médica para adultos Por favor, llene las 5 páginas Nombre(s) y Apellido(s) Las respuestas ayudarán a su médico a conocer mejor los problemas médicos que tenga y las condiciones. Si alguna pregunta lo incomoda, no la responda. En caso de no recordar detalles específicos, un estimado estará bien. Gracias! Problemas actuales de salud: Medicación: medicamentos con y sin prescripción médica, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas o hierbas. Tipo medicación (nombre) de Dosis Veces por día Tipo medicación (nombre de Dosis Veces por día Alergia o reacción a medicamentos/comidas/otros agentes: Nombre del agente Tipo de reacción o efecto secundario Historia médica personal: Por favor, indique si ha tenido alguno(s) de los siguientes problemas médicos (indique la fecha aproximada de la enfermedad o diagnóstico): Cardiopatía congénita Indique el tipo Infarto al miocardio (ataque al corazón) Hipertensión (presión arterial elevada) Diabetes Colesterol alto Accidente cerebro vascular (ACV) Problemas de tiroides Indique el tipo Trastornos de coagulación (hemorragia/coagulación)

2 Cáncer (Malignidad) Indique el tipo Depresión/intento de suicidio Alcoholismo Si ha recibido una transfusión de sangre, indique la fecha por favor Resultado anormal de citología (Papanicolau anormal) Otros problemas Cuándo fue su última vacuna de toxoide tetánico? Historia ginecológica Para mujeres: Nº embarazos Nº partos Nº abortos Nº abortos espontáneos Fecha de la primera menstruación: Edad de la primera menstruación Frecuencia de la menstruación (regular/irregular) Duración Tiene algún problema con la menstruación? Sí No Tiene alguna preocupación relacionada con la menopausia? Sí No Historia médica familiar: Por favor, marque con una (X) el/los miembro(s) de la familia que haya(n) tenido cualquiera de las siguientes condiciones médicas: Condición médica Mamá Papá Hermano Hermana Hijo Hija Otro(s) pariente(s) cercano(s) Alcoholismo Anemia Accidente cerebrovascular Artritis Artritis reumatoide Asma Cáncer (colon) Cáncer (mama) Melanoma Cáncer de piel (excepto melanoma) Cáncer (no mencionado) Defectos congénitos Depresión Diabetes, tipo I (iniciada en la infancia) Diabetes, tipo II (iniciada en la edad adulta) Eczema Enfermedades congénitas Enfermedad de riñón Epilepsia (convulsiones) Glaucoma Infarto (ataque al corazón) Lupus(LES/Lupus eritematoso sistémico)

3 Migraña/dolores de cabeza Osteoartritis Osteoporosis Presión arterial alta(hipertensión) Problemas de audición Prolapso de la válvula mitral Retardo mental Trastorno tiroideo Tuberculosis Otra (s) Historial Social: Consumo de sustancias nocivas Consumo de tabaco Cigarrillos Dejó de fumar: Fecha No dejó de fumar Fuma actualmente: paquetes/día Nº años Tabaco: Pipa Cigarro Tabaco en polvo Tabaco masticado Está interesado en dejar el tabaco? Sí No Consumo de alcohol Consume alcohol? Sí: Nº bebidas/semana El consumo de alcohol le trae problemas a Ud. o a los demás? Sí No Consumo de drogas Consume alguna droga heroica o psicoactiva? Sí No Se ha inyectado droga? Sí No Ejercicio Se ejercita con regularidad? Sí No Datos socioeconómicos Profesión: Grado de instrucción: Primaria Bachillerato Universidad Postgrado Años de estudio Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo (a) Concubinato Comprometido(a) Otro Nombre del cónyuge/pareja: Número de hijos: Parentesco y número de personas que viven con Ud.: Datos sobre su vida sexual Actividad sexual Activo(a) sexualmente: Sí No No actualmente Su pareja actual es: Hombre Mujer Contracepción y protección Método de control de natalidad: Ninguno Si está activo(a) sexualmente, tiene sexo seguro? Sí No No aplica Ha contraído alguna enfermedad de transmisión sexual (ETS)? Sí No Si la ha contraído, indique: fecha fecha Le interesaría ser examinado para detectarle algún tipo de enfermedad de transmisión sexual? Sí No Otra inquietud?

4 Datos sobre su seguridad: Usa el cinturón de seguridad constantemente? Usa casco cuando monta bicicleta? No aplica Tiene problemas de violencia domestica? Se siente seguro con su relación actual? No aplica Tiene armas de fuego en casa? Otras inquietudes? Datos sobre su estado emocional: 1.- El año pasado, se sintió triste, decaído, deprimido o perdió el interés hacia las cosas que normalmente disfruta? 2.- En los últimos dos años o más, se ha sentido triste o deprimido casi todos los días, incluso cuando se sentía bien? 3.- El año pasado, se sintió triste o desanimado la mayor parte del tiempo? Vacunas Por favor, indique las vacunas que ha recibido recientemente. NO es necesario mencionar las vacunas aplicadas por el Harvard Vanguard Medical Associates. Indique también el año y el mes aproximado de cada vacuna. Hepatitis A Hepatitis B Tétanos/Toxoide Vacuna MMR Sarampión Parotiditis/Paperas Rubeola varicela Neumovax (neumonía) Otra(s) Evaluación del sistema Por favor, indique con una (X) cualquier problema de la siguiente lista que tenga actualmente. Constitucional Fiebre/resfriados/sudoración Pierde o gana peso sin razón alguna Cansancio/decaimiento Mucha sed o ganas de orinar Vista Cambios en la visión Oído/Olfato/Garganta/Boca Oye con dificultad/zumbido en los oídos Problemas en los dientes/encías Fiebre del heno/alergia Cardiovascular Dolores de pecho/molestia Dolor en las piernas cuando hace ejercicios Palpitaciones

5 Pecho (Mama) Bulto en los senos/secreciones Respiración Tos/sibilancia Dificultad para respirar Gastrointestinal Dolor abdominal Sangre al defecar Náuseas/vómitos/diarrea Genitourinario Micción nocturna Incontinencia urinaria Extraño sangrado vaginal Secreción: pene o vagina Problemas de función sexual Musculoesquelético Dolor en articulaciones/músculos Piel Erupción cutánea/cambio en el tamaño de un lunar/verruga Neurológico Dolor de cabeza Mareo/delirio Pierde la memoria Pierde la coordinación Psiquiátrico Ansiedad/estrés Problemas para dormir Depresión Sanguíneo/Linfático Protuberancias inexplicables Sangra con facilidad/aparecen moretones fácilmente Otra(s) (especifique) [Nombre protegido] Harvard Vanguard Medical Associates