Señores Padres: Es por todo ello que les solicitamos presentar:

Transcripción

1 Señores Padres: Con motivo del ingreso de vuestro hijo / a la Escuela Primaria ORT, nos dirigimos a ustedes a fin de solicitarles tengan a bien completar los datos requeridos en la historia clínica adjunta. Estos servirán para conocer los antecedentes médicos del ingresante en caso de necesidad. Asimismo, desde la prevención, consideramos que la detección precoz de algunas patologías es el mejor camino para ayudar a superarlas adecuadamente. Además, los alumnos permanecen en la escuela entre ocho y diez horas diarias, durante las cuales suelen practicar actividades de prolongado y / o máximo esfuerzo. Es por todo ello que les solicitamos presentar: Certificado de apto físico Deberá ser extendido por su médico pediatra, cardiólogo o deportólogo. Deberá constar que el alumno se encuentra en condiciones de concurrir a la escuela, de participar de viajes escolares y de practicar actividades físicas escolares de acuerdo a sexo y edad. Certificado de aptitud cardiológica Deberá ser extendido por su médico cardiólogo o deportólogo. Fotocopia del examen con informe de control oftalmológico. Fotocopia del examen con informe de control auditivo. Les sugerimos optar por la realización de los siguientes estudios complementarios, los cuales - en caso de ser presentados - serán evaluados durante la entrevista médica: - Hemograma completo - Orina completa - Rx. de tórax - Eritrosedimentación - Colesterol Total - Triglicéridos - Uremia. Glucemia - Colesterol HDL - Grupo sanguíneo y factor RH - Colesterol LDL La extensión de las órdenes de los estudios sugeridos puede ser solicitada en el Dpto. Médico o a su médico de cabecera. Cada alumno deberá presentarse a la entrevista médica que se efectuará en la institución en el turno asignado (de aproximadamente 30 minutos de duración). Concurrirá muñido de: 1. Certificado de apto físico. 2. Certificado de aptitud cardiológica. 3. Fotocopia certificados de vacunas. 4. Fotocopia del examen con informe de audiometría. 5. Fotocopia del examen con informe del control oftalmológico. 6. Ficha Médica completada firmada por el padre, madre o tutor que quedará archivada en el Dpto. Médico, independientemente de la documentación solicitada por Oficina de Alumnos. Para solicitar el turno médico, enviar un mail vacío a turnosmedicobelgrano@ort.edu.ar Por cualquier inquietud comunicarse con el Departamento de Admisión: Tel: Mail: admisionprimario2@ort.edu.ar Aprovechamos la oportunidad para saludarlos afectuosamente, quedando a vuestra disposición ante cualquier consulta. Departamento Médico.

2 FECHA: FICHA MÉDICA DATOS PERSONALES Apellido y nombres del alumno: Fecha de nacimiento:... Tel:... Tel. alternativo:.. Cobertura Médica: Nº de afiliado: Grupo Sanguíneo: Nombre del médico pediatra:. Tel:. Centro de derivación sugerido en caso de emergencia médica:. Dirección:...Tel:.... En caso de emergencia médica comunicarse con: VÍNCULO:... TEL:... VÍNCULO:... TEL:.. DATOS FAMILIARES PADRE APELLIDO Y NOMBRE: OCUPACIÓN: EDAD:...años. ESTADO CIVIL: MADRE APELLIDO Y NOMBRE: OCUPACIÓN: EDAD:...años. ESTADO CIVIL: HERMANOS NOMBRES EDAD Con quién convive?: ANTECEDENTES FAMILIARES Señalar en caso de que un miembro de la familia (padres, hermanos, abuelos) padezca o haya padecido alguna de las siguientes enfermedades: QUIÉN 010 Tuberculosis 388 Alteraciones de la audición 493 Asma 759 Anomalías congénitas 289 Enfermedades sanguíneas 593 Enfermedades renales 710 Enfermedades del colágeno 145 Cáncer 709 Alergia 345 Epilepsia 099 Enfermedades de transmisión sexual 250 Diabetes 368 Alteraciones de la visión 537 Enfermedades digestivas 278 Obesidad 429 Cirugía cardiovascular 401 Hipertensión arterial 432 Accidente cerebrovascular. 410 Infarto de miocardio 272 Dislipemias (colesterol alto ) Otras... Otras... Otras... Otras... QUIÉN

3 ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO Embarazo Normal ( ) Parto Normal ( ) Patológico ( ) Patológico ( ) Peso de nacimiento:...gramos Anomalías congénitas Alteraciones cardiovasculares Alteraciones digestivas Alteraciones de la nutrición Alteraciones ortopédicas Alteraciones de la piel Alergias NO SI A qué? Cómo se manifiesta? ALTERACIONES RESPIRATORIAS SÍ NO ALTERACIONES NEUROLÓGICAS SÍ NO 461 Rinosinusitis 850 Traumat.de cráneo con pérd.de conoc. 381 Otitis a repetición 345 Epilepsia 493 Bronco espasmo 349 Convulsiones 472 Anginas a repetición 346 Cefaleas frecuentes 010 Tuberculosis ALTERACIONES GENITOURINARIAS SÍ NO ALTERACIONES EMOCIONALES SÍ NO 590 Infecciones urinarias 311 Depresión 629 Infecciones ginecológicas 313 Ansiedad 603 Varicocele 314 Hiperactividad 291 Problemas para dormir 326 Sonambulismo ALTERAC. ENDOCRINOLÓGICAS SÍ NO ALTER. CONTROL ESFÍNTERES SÍ NO 250 Diabetes 312 Encopresis 245 Enfermedad tiroidea 312 Enuresis ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS SÍ NO EDAD 055 Sarampión 052 Varicela 033 Tos Convulsa 056 Rubéola 070 Hepatitis 072 Paperas 041 Escarlatina 075 Mononucleosis ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES NO ( ) DEPORTIVAS ( ) RECREATIVAS ( ) OTRAS ( ) CUÁLES?...

4 Apellido y nombres del alumno:... Fue hospitalizado alguna vez? NO ( ) SÍ ( ) Por qué motivo?... Realiza/zó tratamiento psicoterapéutico?: NO ( ) SÍ ( ) Por qué motivo y en qué fecha?... Padece actualmente alguna enfermedad? NO ( ) SÍ ( ) Se encuentra actualmente en tratamiento? NO ( ) SÍ ( )... Toma actualmente alguna medicación? NO ( ) SÍ ( ) Debe cumplir alguna dieta especial por prescripción médica? NO ( ) SÍ ( ) Tiene contraindicado algún medicamento? NO ( ) SÍ ( ) Hay alguna actividad especial que no pueda realizar? NO ( ) SÍ ( ) OBSERVACIONES El que suscribe, toma conocimiento y autoriza a su hijo/a para realizar actividad física de acuerdo a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo conforme a los lineamientos curriculares vigentes. Me comprometo a notificar en el caso de que mi hijo/a presentare alguna enfermedad durante el actual ciclo lectivo. Dejamos constancia que los datos consignados son veraces y completos. Asimismo, asumimos la responsabilidad de comunicar en forma inmediata a las autoridades del establecimiento cualquier cambio o alteración de los datos antes consignados, en especial para el supuesto que el menor no se encuentre en condiciones de realizar una determinada actividad. Autorizamos desde ya a que, en caso de URGENCIA, sea el alumno trasladado al centro asistencial indicado en la presente. Por la presente dejo constancia que todos los datos que se proporcionaron en esta ficha son verídicos. Autorizo al Dpto. Médico de ORT. Argentina a prestar asistencia médica a mi hijo/a en caso de ser necesaria.... Firma del padre, madre o responsable legal

5 Certificado de aptitud Cardiológica: Electrocardiograma (ECG): Prueba Ergométrica Graduada: Ecocardiograma doppler (al ingreso y según criterio medico) Fecha: /. /. Examen audiometría Informe: Observaciones: Fecha: /. /. Examen Oftalmológico. Informe: Observaciones: Fecha: /. /.

6 CERTIFICADO DE SALUD Bs. As. / / Certifico que...dni Nº:...de...años de edad, ha sido examinado clínicamente en el día de la fecha, y se encuentra en condiciones de concurrir a clases, de participar de actividades escolares, incluidas las propias de la educación física escolar curricular, que correspondan a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo y de concurrir a viajes de estudios escolares. Observaciones: Firma del padre/madre o responsable legal DNI Nº:......