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1 1713 Penn Lane Oregon City, OR (503) CUESTIONARIO DE HISTORIAL DEL NIÑO Para poder evaluar mejor a su niño, por favor llene el siguiente cuestionario de manera tan completa como sea posible. Gracias. Nombre del niño: Masc. Fem. Fecha de nacimiento: Su nombre y relación con el niño: Fecha de hoy: Raza / etnicidad del niño: Negro/Afroamericano Asiático Caucásico/Blanco/Anglo Hispano/Latino/Chicano Indígena Americano/Indio Americano Originario de las islas del Pacífico Otro Quién tiene la custodia legal de este niño? Custodia legal desde cuándo? Quién tiene la custodia física? Custodia física desde cuándo? ACUERDOS DE CRIANZA DE LOS PADRES Y/O VISITAS El tiempo de crianza de este niño se comparte? No Sí Si la respuesta es sí, por favor describa: FAMILIA DEL NIÑO Vive en el hogar? Padre biológico: Madre biológica: Padre adoptivo: Madre adoptiva: Padrastro: Madrastra: Hermano(s): Hermana(s): Medio hermano(s): Media hermana(s): Hermanastro(s): Hermanastra(s): INFORMACIÓN DE RELACIONES Cuánto tiempo estuvieron juntos los padres biológicos? Si están separados, qué edad tenía el niño? Pareja actual de la madre: Nombre: Fecha de nac.: Fechas: Pareja actual del padre: Nombre: Fecha de nac.: Fechas: Página 1 de 6

2 RESIDENCIAS DEL NIÑO Dirección Quién vive/vivía aquí? Fechas de residencia Actual/Principal: Anterior: Anterior: Anterior: Otras direcciones de los padres: Número de veces que el niño se ha mudado: COLOCACIONES FUERA DEL HOGAR Cuidado sustituto No Sí Fechas: De a Hospitalización No Sí Fechas: De a Tratamiento residencial siquiátrico No Sí Fechas: De a Cuál fue la razón de la colocación? CUIDADORES (aparte de los padres, por favor haga una lista de otros adolescentes o adultos quienes han cuidado al niño): Nombre: Relación: Fechas: Nombre: Relación: Fechas: Nombre: Relación: Fechas: EMPLEO DE LOS PADRES La madre de este niño trabaja/va a la escuela: El padre de este niño trabaja/va a la escuela: Qué tipo de trabajo/posición? Qué tipo de trabajo/posición? EDUCACIÓN/ESCUELA Escuela del niño Año escolar Cómo le va a este niño en la escuela? Bien Promedio Por debajo del promedio El rendimiento escolar de este niño ha cambiado recientemente? No Sí Este niño tiene algún problema de aprendizaje? No Sí Tiene un IEP / plan 504? No Sí Si es así, para qué es el IEP / 504? Este niño tiene problemas de comportamiento en la escuela? No Sí HISTORIAL DE CONSEJERÍA Este niño ha estado en consejería alguna vez? No Sí Actual Planeada Pasado Razones para la consejería: Terapeuta Agencia/ Teléfono Fechas Algún otro miembro de la familia ha estado/está actualmente en consejería? No Sí CUIDADO DIARIO (si es aplicable) Quién baña a este niño? Quién acuesta a este niño a dormir? Quién ayuda a este niño a ir al baño? Con quién duerme este niño? Página 2 de 6

3 COMPORTAMIENTOS PREOCUPANTES Alguno de estos comportamientos en este niño ha causado preocupación? Por favor explique cualquier comportamiento marcado sí. No Sí Problemas para dormir No Sí Pesadillas No Sí Miedo a personas, lugares, situaciones No Sí Agresividad, les pega a los demás No Sí Comportamiento o juego sexualizado No Sí Retraimiento No Sí Ira (berrinches, palabrotas) No Sí Tristeza (que dure más que unas cuantas horas) No Sí Hábitos nerviosos (se muerde las uñas, se rasguña la piel) No Sí Preocupaciones de alimentación No Sí Cambios en ánimo o rutina No Sí Crueldad con los animales No Sí Juego con fósforos o fuego No Sí Ha quemado algo No Sí Hiperactividad/problemas para concentrarse No Sí Heridas / daño a sí mismo Otras preocupaciones de comportamiento: MÉTODOS DE DISCIPLINA: Qué disciplina se usa en el hogar del niño? Nalgadas: No Sí Con: Tiempo fuera: No Sí Largo: Pérdida de privilegios: No Sí Otro: No Sí Quién disciplina a este niño? EXPOSICIÓN A VIOLENCIA Este niño ha visto y/o ha escuchado a adultos herirse los unos a los otros? No Sí Qué tipo de violencia ve su niño en televisión, películas, etc.? EXPOSICIÓN A MATERIAL SEXUAL O DESNUDEZ Este niño ha visto desnudez o actividad sexual en la TV, video, computador o revistas? No Sí Hay pornografía o juguetes sexuales en el hogar de este niño? No Sí Este niño ha entrado y ha visto a adultos teniendo relaciones sexuales? No Sí Este niño ha visto a adultos desnudos en otras circunstancias? No Sí OTRAS PREOCUPACIONES Ha habido algún otro estresante grave en la familia en el último año, tal como: Muertes en la familia Financiero Situación de vivienda Médico Relaciones de los padres Transporte Escuela Mudanzas Otro Explique Página 3 de 6

4 Este niño ha visto a otros usar alcohol o drogas de manera excesiva? No Sí Explique: Este niño ha visto armas de fuego u otras armas? No Sí Las armas están bajo llave? No Sí Si contestó sí, dónde? Alguno de los padres ha tenido involucramiento criminal en el pasado? No Sí Explique: Alguno de los padres fue víctima de abuso alguna vez (físico, sexual, verbal)? No Sí Explique: Si es así, este niño tiene contacto con este/estos abusador(es)? No Sí PREOCUPACIONES EN EL PASADO Ha tenido preocupaciones en el pasado debido a heridas o maltrato de su niño? No Sí Explique Ha habido contacto con el DHS/Bienestar Infantil? No Sí Explique CUIDADO MÉDICO A dónde va el niño para su cuidado de salud/médico? Doctor/Clínica: Ciudad: Fecha de la última visita: Por qué? A dónde va el niño para su cuidado dental? Nombre del Dentista Ciudad: Fecha de la última visita: Por qué? MEDICINAS Medicinas actuales: El niño toma fluoruro? No Sí No se sabe ALERGIAS Alergias a medicina: Dosis: Alergias a comida /polvo / polen: VACUNAS El niño está al día con sus vacunas? No Sí No se sabe HISTORIAL DEL EMBARAZO / PARTO En el momento del nacimiento: Edad de la madre: Edad del padre: No Sí No se sabe La madre recibió cuidado médico regularmente durante el embarazo? No Sí No se sabe Hubo algún problema médico durante el embarazo? Dónde nació el niño? Hospital City/Estado El niño nació: A tiempo Temprano Atrasado Cómo nació el niño?: Vaginal normal Cesárea Cuánto pesó el niño cuando nació? Libras Onzas La madre o el niño tuvieron algún problema durante o poco después del parto? No Sí No se sabe Página 4 de 6

5 Cuáles medicinas / sustancias tomó la Madre durante el embarazo? (marque todas las que se apliquen) Vitaminas prenatales Medicinas que no necesitaran recetas (haga una lista) Medicinas recetadas por un doctor (haga una lista) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar) Alcohol (cerveza, vino, licor) Mariguana Metanfetamina, cocaína, anfetaminas, heroína, otro: HISTORIAL MÉDICO El niño tiene algún problema de salud ahora? El niño ha tenido alguno de los siguientes problemas (Marque todos los que se apliquen): Herida, accidente, huesos rotos, puntadas Enfermedades graves Estadía en el hospital o visita a la sala de emergencias Problemas de atención o hiperactividad Preocupaciones acerca de crecimiento, desarrollo o lenguaje Envenenamiento o quemaduras accidentales Sangrado o moretones fuera de lo normal Convulsiones, desmayos Infecciones de los oídos Asma Problemas de la piel (verrugas, eczema, llagas, otro) PREOCUPACIONES ANO GENITALES (marque cualquiera de los siguientes problemas que el niño haya tenido): A qué edad dejó el niño el pañal? Moja la cama o se moja en los pantalones Se ensucia o se hace popó en los pantalones Estreñimiento o diarrea frecuente Infecciones de la vejiga o del tracto urinario Comezón o enrojecimiento en sus partes privadas por delante o por detrás Heridas / sangrado en sus partes privadas por delante o por detrás Llagas / flujo en sus partes privadas por delante o por detrás Se toca sus partes privadas (masturbación) más que otros niños(as) de su misma edad Qué palabras usa el niño para las partes privadas? Nalgas/trasero Parte privada delantera de un niño / pene Parte privada delantera de una niña / vagina Senos Página 5 de 6

6 HISTORIAL MÉDICO DE LA FAMILIA Marque cualquiera de los siguientes que se presenten en la familia del niño: Asma Trastornos de sangrado Moretones fácilmente Huesos rotos Enfermedad mental Abuso de sustancias Problemas con la vejiga / tracto urinario Otro (por favor haga una lista) Lado Materno / de la madre Lado Paterno / del padre PREOCUPACIONES ACERCA DE ADOLESCENTES (sólo para niños de 12 años de edad y más grandes): No Sí Este adolescente usa tabaco, drogas o alcohol? No Sí Este adolescente alguna vez se ha cortado / herido a sí mismo(a)? No Sí Este adolescente alguna vez ha hablado o ha intentado suicidarse? No Sí Hay preocupaciones acerca de las amistades de este adolescente? No Sí Hay problemas con la hora de llegada y/o se ha escapado del hogar? No Sí Hay preocupaciones que esté involucrado con pandillas? No Sí La policía ha estado involucrada alguna vez? (Sólo para niñas) Edad cuando llegó su primer periodo: Fecha del último periodo menstrual: La niña / adolescente usa: toallas sanitarias tampones ambos otro Marque todos los que se aplican: Problemas con el ciclo menstrual Sexualmente activa Uso de anticonceptivos Enfermedad transmitida sexualmente Embarazo Hay algo con respecto a su cultura, religión y/o tradiciones familiares de las que nosotros debamos saber para ayudarnos en la evaluación de su niño? Hay alguna otra preocupación o preguntas de las que usted quisiera hablar? Gracias! Página 6 de 6