Lugar de nacimiento: Raza: Origen étnico (mexicano, etc.) Estatura: Peso: Complexión: Color de ojos: Color natural de cabello:

Transcripción

1 Solicitud para Donadora de Óvulos Fecha de aplicación: Nombre: Edad: Dirección: Ciudad: Estado: C.P.: Tel. Casa: Tel. Trabajo: Cel.: Fecha Nacimiento: / / Correo electrónico: Estado civil: Cómo se enteró del programa? Publicidad ( cuál?) Por un amigo/a (nombre) Internet Otro Por qué se encuentra interesada en ser donadora de óvulos? Información personal: Lugar de nacimiento: Raza: Origen étnico (mexicano, etc.) Origen étnico de familia materna Origen étnico de familia paterna Características Físicas Estatura: Peso: Complexión: Color de ojos: Color natural de cabello: Textura del cabello (seleccione todas las que aplican): Liso Ondulado Grueso Delgado Fino Rizado Brilloso Usa lentes de contacto? a qué edad comenzó a usarlos? Usó aparatos dentales? Tiene alguna anormalidad dental? Cuál es su color de piel? Tiene pecas? (nada, pocas, muchas)

2 Ha padecido acné? a qué edad? Escucha usted de forma normal? En caso de que No, describa su problema de audición: Características Familiares (Responda según lo que mejor recuerde sobre su familia) Vive? Si/No Edad Color de cabello Color de ojos Ocupación Lugar de nacimiento Madre Padre Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 (Si tiene hijos o hermanos adicionales, agregue una hoja con sus características) Educación Nivel de educación: Grado obtenido: Posgrado: Por favor enliste sus logros y reconocimientos académicos obtenidos: Tiene usted habilidad en algún idioma además del español? Si es así, en cuál: Habilidades Toca usted algún instrumento? Cuál (es)? Es usted atlética?

3 Cuál es su nivel de actividad física? Atlético Activo Ocasionalmente activo Inactivo Actualmente participa en algún deporte o actividad física? Ha estudiado arte o tiene alguna habilidad artística? Si la tiene, por favor describa su habilidad artística: Preguntas sobre Personalidad Cuál es su libro favorito? Cuál es su película favorita? Cuál es su música favorita o grupo musical favorito? Cuál es su color favorito? Si pudiera viajar a cualquier lugar, a dónde iría y por qué? Cómo describiría su personalidad? Trabajo / Historia Ocupacional (seleccione todas las que apliquen) Actualmente no trabajo Actualmente trabajo medio tiempo Actualmente trabajo tiempo completo Actualmente trabajo desde casa Estudiante de tiempo completo Estudiante de medio tiempo Otro (explique): Ocupación: Por favor cuéntenos sobre su historia laboral Qué tipo de trabajo ha realizado en el pasado? Cuáles son sus ambiciones en los próximos cinco años? Historia Social (seleccione todas las que aplican) Tabaco No fumo Actualmente fumo cigarros al día Solía fumar pero ya no lo hago

4 Alcohol Uso de drogas Nunca consumo alcohol Tomo ocasionalmente Tomo con regularidad, tipo de bebidas: Nunca he utilizado drogas ilegales He consumido drogas al menos una vez en el pasado Solía consumir drogas regularmente pero ya no lo hago Actualmente uso drogas inyectadas o las he utilizado en los últimos 12 meses Alguna vez he compartido agujas Alguna vez he consumido drogas como mariguana, heroína, cocaína, LSD, anfetaminas, barbitúricos u otros Fecha de última utilización Orientación sexual Me considero Heterosexual Bisexual Homosexual Historia reproductiva Qué edad tenía cuando comenzó a menstruar? Ha tenido relaciones sexuales? A qué edad inicio? Cuántos días transcurren entre un período y el siguiente? Su ciclo es regular o irregular? Actualmente toma anticonceptivos o utiliza un método? Qué marca y por cuánto tiempo? Ha donado óvulos en alguna ocasión? Si es así, cuántas veces ha donado óvulos? En dónde donó sus óvulos? Alguna vez ha sido rechazada como donadora de óvulos? Si es así, por qué: Historia de Embarazos Ha estado embarazada? Si es así, cuántas veces? Ha tenido algún embarazo a término? Si es así, tuvo alguna complicación con el embarazo o el parto: Cuál (es)? Todos los embarazos han resultado en un nacimiento vivo? Si no es así, explique: Historial Medico Tiene usted alguna enfermedad medica? (Ej. Asma, diabetes, epilepsia, tuberculosis, etc.) Tiene alguna cirugía, cuáles?

5 Tiene usted alguna alergia? (EJ. Comida, polen etc.) Favor de enlistar: Tiene usted alguna alergia a medicamentos? Favor de enlistar: Actualmente está tomando algún medicamento? Alguna vez ha buscado ayuda psicológica? SI No Alguna vez, o actualmente está tomando algún medicamento para alguna condición psicológica? SI NO Si Cuál medicamento ha tomado o está tomando? Alguna vez ha tenido un intento de suicidio ó alguno de sus familiares? Alguna vez has tenido depresión o alguno de sus familiares? Favor de contestar las siguientes preguntas Si No 1 Alguna vez le han dicho que usted es infértil? 2 Existen antecedentes de infertilidad en su familia? 3 Alguna vez ha utilizado drogas por vía intravenosa, o ha tenido algún compañero sexual que se haya administrado? 4 Ha sido sexualmente activa en los últimos seis meses? 5 Actualmente usted esta sexualmente activo? 6 Se encuentra usted en una relación monógama? Si no, Cuántos compañeros sexuales ha tenido en los últimos seis meses? 7 Ha tenido usted más de 10 compañeros sexuales? 8 Ha tenido relaciones sexuales con alguna persona que sea activa o sospechosa de VIH? 9 Ha tenido relaciones sexuales con un homosexual o bisexual? 10 Alguna vez a recibido transfusiones sanguíneas? 11 Usted tiene algún tatuaje o Piercing? Si no, Cuándo recibió el último? 12 Ha sido alguna vez expuesta a sangre sospechosa de ser portadora de VIH, hepatitis B o hepatitis C? 13 Alguna vez se le ha rechazado como donador sanguíneo? Si no, Porqué? 14 Alguna vez ha sido inmunizado (vacunado) contra Hepatitis B? 15 Ha viajado fuera de México en los últimos 2 años? Si, Dónde y cuándo?