FICHA PSICOPEDAGÓGICA

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1 FICHA PSICOPEDAGÓGICA Fecha: Nombre del alumno: Edad exacta: Genero: Fecha y lugar de nacimiento: Grado y grupo: N Seguridad Social: Dirección actual: Tiempo de residencia: Nombre de los padres o tutor: ANTECEDENTES DE HERENCIA FAMILIAR PADRE. Nombre del Padre: Escolaridad: Edad: Correo Tel. Cel. Dirección Actual: Tiempo de Residencia: Lugar de trabajo Tel. Profesión u oficio: Tabaquismo: Si No Tiempo: Frecuencia: Alcoholismo: Si No Tiempo: Frecuencia: Drogas: Si No Tiempo: Frecuencia: Enfermedades actuales: Si No Con tratamiento Si No Cuales: Enfermedades de la infancia: Alergias: MADRE. Nombre de la Madre: Escolaridad: Edad: Correo Tel. Cel. Dirección Actual: Tiempo de Residencia: Lugar de trabajo Tel. Profesión u oficio: Tabaquismo: Si No Tiempo: Frecuencia: Alcoholismo: Si No Tiempo: Frecuencia: Drogas: Si No Tiempo: Frecuencia: Enfermedades actuales: Si No Con tratamiento Si No Cuales:

2 Enfermedades de la infancia: Alergias: ANTECEDENTES DE DESARROLLO PRENATALES Duración del embarazo: Alimentación de la madre: Desarrollo fetal: Abortos anteriores: Causa: Problemas físicos: Exceso de peso: Relación de los padres durante el embarazo: Problemas emocionales: PERINATALES Parto: Si No Cesárea: Si No Tipo de atención: Anestesia: Duración de parto: Apgar /Silverman: Llanto inmediato: Peso kg: Talla cm: Perímetro cefálico cm: Numero de gesta: Complicaciones: POSTNATALES Tipo de alimentación. Leche materna: Si No Duración: Leche Formula: Si No Duración: Ablactación: Edad: Control médico: COMPLICACION MÉDICA AUDITIVO VISUAL MOTRIZ CEREBRAL RESPIRATORIO DE LENGUAJE ALÉRGICO DIGESTIVO OTROS: DESARROLLO PSICOMOTOR DESARROLLO DEL LENGUAJE

3 CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD Sostuvo cuello Balbuceó Se mantuvo sentado Gritó Se sentó Vocalizó Gateó Primeras sílabas Se mantuvo de pie Sonidos ematopellicos Caminó Primeras Palabras Corrió Memorizar lenguaje Subió escaleras Bajo Escaleras Alternando pies Control de esfínteres. Seguimiento de instrucciones verbales Mantuvo una conversación Manejo de Pronombres Lenguaje completo HISTORIA DE LA PAREJA: (noviazgo, manejo de conflictos y posibles expectativas): RELACIÓN FAMILIAR:(Tiempo compartido, juegos, comunicación, otros) 1. Madre-hijo: 2. Padre-hijo: 3. Otros vínculos: CONDUCTA 1. Hábitos (Horarios, Juegos, TV, Tareas domésticas, Alimentación) 2. Actividades rutinarias:

4 Mañana: Mediodía: Tarde: Noche: Duerme con Mama Papa Mama y Papa Solo en la misma recamara Salo en su recamara Otro Dificultades en el sueño. Antes Durante Después Cuales (pesadillas, terrores nocturnos, otros): Alimentación. Presento dificultades con la alimentación solida: Si No Cuales: Cual es su comida favorita: Que comida no le agrada Actividades de auto cuidado: Observaciones: 3. Crianza (Frecuencias, motivos, manejo de los padres y familiares) Responsabilidades en casa (tareas, aseo, otros): Apego a reglas: Mentiras: Berrinches: Enojos: Agresión:

5 Crueldad: Destrucción: Otros: HISTORIA MÉDICA GENERAL Marque el cuadro correspondiente, como corresponda; si tiene la vacuna o no la tiene. ENFERMEDAD LA TIENE NO LA TIENE VACUNA RECOMENDADA TUBERCULOSIS Tuberculosis DIFTERIA Refuerza 3 : dtpa TETANO Refuerza 3 : dtpa TOSFERINA (PERTUSIS) Refuerza 3 : dtpa POLIOMELITIS HAEMOPHISLUS INFLUENZA TIPO B HEPATITIS ROTAVIRUS NEUMOCOCO INFLUENZA ESTACIONAL SARANPION RUBEOLA PAPERAS VARICELA Al nacimiento: HEPATITIS B Esquema primario Hexavalente Humana contra rotavirus (vía oral) Conjugada contra neumococo Influenza Triple viral Cepa Jeryl LYn Triple viral Cepa Jeryl LYn Triple viral Cepa Jeryl LYn Varicela HEPATITIS A Hepatitis A Enfermedades generales (especificar edades y tratamientos):

6 Nutrición: Intoxicación: Hospitalización: Alergia a Medicamentos: Si No Alergia a Alimentos: Si No Antecedentes Quirúrgicos: Antecedentes traumáticos: Transfusiones sanguíneas: Motivo: Peso actual kg: Talla Actual cm: Perímetro craneal actual cm: Padecimientos actuales: OBSERVACIONES Observaciones: Nombre y firma del Padre Nombre y firma de la Madre