Programa de Trabajo Social Escolar

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1 SECRETARÍA AUXILIAR SERVICIOS DE AYUDA AL ESTUDIANTE Rev T.S.E. # 01 Programa: ( ) Regular ( ) Ed. Esp. ( )Título I ( ) Homeless ( )Limitaciones lingüísticas Programa de Trabajo Social Escolar REVISIÓN DE HISTORIAL SOCIO EMOCIONAL Y DEL DESARROLLO DEL ESTUDIANTE (Este documento recoge los cambios significativos en los aspectos socio emocionales durante el transcurso del desarrollo del estudiante, con el fin de revisar la conceptualización del caso y redefinir de ser necesario el plan de intervención terapéutico.) Está sujeto a revisión cada tres (3) años. La misma podrá efectuarse antes de este periodo si cambiasen las situaciones iniciales presentadas por el estudiante, incluyendo traslado a otra escuela.) I. Datos de Identificación # SIE Nombre Dirección residencial Dirección Postal Fecha de nacimiento Edad Género Nombre de la Escuela Distrito Escolar Nombre del Maestro (a) Grado y Salón Nombre del padre Ocupación Nombre de la madre Ocupación Encargado Legal Ocupación Lugar del empleo Teléfono Reside con: ambos padres madre padre otros Fecha de referido: Motivos para referir al Trabajador Social: P.O. Box San Juan, Puerto Rico Tel: (787) /3416 El Departamento de Educación no discrimina de ninguna manera por razón de edad, raza, color, sexo, nacimiento, condición de veterano, ideología política o religiosa, origen o condición social, orientación sexual o identidad de género, discapacidad o impedimento físico o mental; ni por ser víctima de violencia doméstica, agresión sexual o acecho

2 Revisión de historial socio emocional y del desarrollo Pág. 2 II. Análisis de la composición familiar: 1. Han surgido cambios en el núcleo familiar en los últimos dos años? Sí ( ) No ( ) Describa narrativamente los cambios surgidos en la composición familiar, y si han afectado al estudiante en las áreas académicas, sociales, emocionales y conductuales: 2. Análisis de la custodia y patria potestad del menor: A. Estado civil de los padres: (El Trabajador Social, solicitará sentencia de custodia y patria potestad al padre entrevistado en caso de separación o divorcio). ( ) casados Patria Potestad: ( ) separados ( ) Ambos padres, o adjudicada a: ( ) divorciados ( ) madre, ( ) padre, ( ) otro ( ) viudo(a) Custodia física es compartida: ( ) si ( ) no ( ) otro: o adjudicada a: ( )madre ( )padre ( ) otro 3. Relaciones paterno-filiales: 1. Frecuencia de las relaciones paterno-filiales ( ) diaria ( ) semanal ( ) mensual ( ) anual ( ) otro: 2. Calidad de la relación paterno-filial ( ) adecuada ( ) conflictiva ( ) otro III. Situación escolar del estudiante: A. Actitudes hacia aspectos académicos Motivación Hábitos de estudio CAMBIOS SÍ NO COMENTARIOS Dificultades con el idioma Dificultad en las materias Pobre auto concepto académico

3 Revisión del historial socio emocional y del desarrollo Pág. 3 B. Historial Académico (notas obtenidas por el estudiante hasta la fecha de revisión) Matemática Español Materia Nivel Grado Grado Grado Grado Grado Grado Inglés Ciencia Estudios Sociales Ciencias de la familia y el consumidor Educación Física Bellas Artes ( ) Salud Promedio General Ausencias Cortes de clase Veces en que ha repetido grados o materias C. Servicios que recibe o ha recibido el estudiante (Refiera cambios en los servicios recibidos) SERVICIOS QUE RECIBE SÍ NO Fecha en que comenzó a recibir servicios / Comentarios Salón Regular Salón Recurso Salón a Tiempo Completo Servicios de Trabajo Social Servicios de Consejería Escolar Servicios Relacionados Terapia de habla y lenguaje Terapia ocupacional Terapia sicológica Terapia física Otros:

4 Revisión del historial socio emocional y del desarrollo Pág. 4 C. Evaluaciones recibidas Observaciones A. PPAA Nivel: Pre-Básico Alto Básico Alto Proficiente Alto Avanzado Alto Pre-Básico Bajo Básico Medio Proficiente Medio Avanzado Bajo Básico Bajo Proficiente Bajo Fecha de administración de la prueba Grado B. Prueba Sicoeducativa Woodcock % C. Sicométrica % Fecha de administración de la prueba Grado C. Escala de Evaluación de Conducta: Puntaje Estándar Total: Cociente de Conducta: Puntaje Estándar de las Sub Escalas: Fecha de administración de la prueba Grado D. Otras: IV. Historial médico (Enfermedades o condiciones de salud física o emocional) 1. Hospitalizaciones por condiciones de salud física o emocional en los pasados años: Sí ( ) No ( ) Razón 2. Padece condiciones de salud física al momento: Sí ( ) No ( ) Cuál: 3. Utiliza algún medicamente para esta condición física Sí ( ) No ( ) Cuáles: Dosis y frecuencia: 4. El medicamento altera la conducta del estudiante: Sí ( ) No ( ) Explique: 5. Tiene el estudiante algún diagnóstico de salud mental: Sí ( ) No ( ) Cual: 6. Recibe tratamiento de salud mental ( ) Si ( ) No Dónde Nombre del especialista 7. Utiliza medicamentos en este momento condiciones de salud mental: Sí ( ) No ( ) Cuáles: Dosis y frecuencia: 8. Afecta esta condición el funcionamiento social, académico o conductual del estudiante:

5 Revisión de historial socio emocional y del desarrollo Pág. 5 V. CONDUCTA SOCIAL Y EMOCIONAL A. Estudiante 1. Se puede concentrar ( ) 22. Se aísla ( ) 2. Extremadamente activo ( ) 23. Celoso (a) ( ) 3. Se distrae con facilidad ( ) 24. Egoísta ( ) 4. Conducta consistente ( ) 25. Indisciplinado(a) ( ) 5. Fácil de manejar ( ) 26. Roba ( ) 6. Juega con niños, adultos y animales ( ) 27. Ausencias ( ) cortes de clases ( ) 7. Tímido(a) ( ) 28. Uso de drogas ( ) alcohol ( ) 8. Testarudo (a) ( ) 29. Relaciones inadecuadas con adultos ( ) 9. Cooperador ( ) a. padre, madre o encargados ( ) 10. Miedos ( ) b. maestros o personal escolar ( ) 11. Dependiente ( ) 30. Comportamiento suicida ( ) 12. Rabietas ( ) a. intentos ( ) b. ideas estructuradas 13. Agresivo ( ) 31. Pobre auto concepto ( ) 14. Destructivo ( ) 32. Situaciones relacionados con el sexo ( ) 15. Juega con fuego ( ) a. masturbación ( ) 16. Ataques histéricos ( ) b. activo sexualmente ( ) 17. Fantasea ( ) c. conducta sexual de riesgo ( ) 18. Depresivo ( ) d. precocidad sexual ( ) 19. Pesadillas ( ) e. identidad sexual ( ) 20. Miente ( ) 32. Problemas en relación de noviazgo ( ) 21. Se come las uñas ( ) 33. Violencia de género entre adolescentes ( )

6 Revisión de historial socio emocional y del desarrollo Pág. 6 VI. VI. Resumen e integración de hallazgos: Nombre en letra molde Firma del (la) Trabajador(a) Social Número de licencia Firma del entrevistado Relación con estudiante Fecha