Evaluación clínica inicial Niños y/o Adolescentes. Nombre del paciente: Fecha: Edad: Sexo:

Transcripción

1 Evaluación clínica inicial Niños y/o Adolescentes Nombre del paciente: Datos Demográficos: Fecha: Edad: Sexo: Padres y/o tutores han firmado autorización y consentimiento para que el menor reciba evaluación tratamiento y seguimiento relacionado a la salud mental: Sí No Razón por la cual no se autoriza: Nombre de padres o tutor legal: Padre: Madre: Referido por: Departamento de Educación Departamento de la Familia Departamento de Justicia: Medico Primario Padres o tutor Otros: Presentación de problemas Por qué ha traído a su niño/a a recibir servicios relacionados con la Salud Mental? Desde cuándo ha sido este problema?

2 Historial de salud mental previo Ha sido su hijo tratado por alguna enfermedad mental o abuso de sustancias? Sí NO Explique: Ha utilizado medicamentos psiquiátricos? Si No Cuales: Nombre Dosis Frecuencia Reacción Adversa? Ha participado de hospitalizaciones psiquiátricas? Si: No: Institución Fecha Parcial Completa Hay historial familiar de condiciones Psiquiátricas? Si: No: Parentesco Diagnostico Hay historial familiar de suicidio en la familia? Si: No: Historial Personal y de la Familia; El niño(a), reside con ambos padres biológicos? Sí NO Nombre madre: Edad: Ocupación: Nombre padre: Edad: Ocupación:

3 SI alguno de los padres murió, anotar cuando y de que falleció: Están divorciados? Si NO desde cuándo? Quien tiene la custodia legal? La custodia es compartida? Sí NO Explique: Trajo evidencia de custodia? Sí NO certificado de nacimiento orden del tribunal certificacion hogar de crianza Con quién vive? Tiene el niño hermanos(as) biológicos (as) o adoptivos(as)? Sí NO El/la niño/a es adoptado? Sí No ; Si la contestación es sí, especifique: Hogar de crianza? Sí No Removido del hogar natural? Sí NO Historial de embarazo de la madre: La madre, tuvo complicaciones durante el periodo de embarazo? Sí NO Si la contestación es sí, especifique: La madre, tuvo alguna complicación durante el parto? SI NO Parto: normal Cesáreas

4 Desarrollo Psicomotor: Dr. Mario R. González Torres MD, Psiquiatra sub-especialista en niños y adolescentes A qué edad comenzó a: Gatear Caminar Hablo Uso el baño Se vistió solo Comentario: Historial previo de condiciones médicas/ enfermedades de la niñez: Padeció de: Sarampión Si No Varicela SI NO Paperas Si No Otro: Padeció de convulsiones en la niñez: Si No Debido a: Sufrió alguna caída o golpe? SI NO Explique: Historial de Salud Física Padece de alguna condición física? Sí No Explique cual, desde cuándo y si recibió tratamiento: Condición Fecha Tratamiento actual Padece el paciente padece de alguna alergia a comidas, medicinas u otro compuesto? : Si No Alergia Fecha Reacción Uso de alcohol, drogas u otra substancia? Si: No: Sustancia Edad que comenzó Cantidad Frecuencia Alcohol Tabaco Marihuana Cocaína Heroína Otras

5 Utiliza suplementos naturales? Si: No: Cuales?: Historial escolar: Grado actual del paciente: Nombre de la escuela: Ha fracasado algún grado o materia? Si: No: Cual/es: Participa de programa de educación especial?: Si: No: Salón recurso: Salón Contenido: Recibe alguna terapia? Si: No: Terapia psicológica Terapia ocupacional Terapia educativa Tutorías Terapia del habla Otra: Fecha de comienzo Frecuencia Fecha de alta Ha sido suspendido/a de la escuela? Si: No: Explique: A qué edad comenzó a asistir a la escuela?: En breves palabras describa su percepción de como el/la paciente se integró al ambiente escolar en ese momento (ej, llanto, protesta, amig@s, relación con maestros, desempeño)

6 En breves palabras describa su percepción de como el/la paciente se integró a la escuela intermedia (ej, llanto, protesta, amig@s, relación con maestros, desempeño) En breves palabras describa su percepción de como el/la paciente se integró a la escuela superior (ej, llanto, protesta, amig@s, relación con maestros, desempeño) En breves palabras describa sus expectativas del tratamiento: