SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS PAQUETE DE ADMISIÓN

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1 SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS PAQUETE DE ADMISIÓN Llene este formulario lo mejor que pueda. Las respuestas que proporcione ayudará en la evaluación de su hijo. Todas las familias deben completar la sección "Admisión pediátrica". Complete los de cuestionarios de terapia física, ocupacional y de terapia del habla- lenguaje sólo para las evaluaciones que va a estar recibiendo.

2 Easterseals North Texas Outpatient Rehabilitation: Llene este formulario lo mejor que pueda. Las respuestas que proporcione ayudarán en la evaluación de su hijo. Tenga la seguridad que se protegerá la confidencialidad de su familia. Gracias! INFORMACION GENERAL Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Edad: Tiene el paciente restricciones de actividades o precauciones médicas? Si (En caso afirmativo, explique): HISTORIAL MEDICO Duración del embarazo: El Embarazo fue complicado por (marque todos que aplican): Reposo Hipertensión Diabetes Ultrasonido anormal Uso de medicamentos Otro (explicar a continuación): Peso al nacer: El Parto con este niño fue (marque todos que aplican): Vaginal Cesárea Complicado por (explicar a continuación): Page 1 of 7

3 Mi hijo requirió lo siguiente en el momento de su nacimiento (marque todos que aplican): NICU Cuanto tiempo? Oxígeno suplementario Cuanto tiempo? Otro: Favor de marcar cualquiera de los siguientes que se aplican a su hijo: Ninguna de las siguientes Problemas de alimentación y dificultades para aumentar de peso Grave enfermedad/hospitalización (describa a continuación) Cirugía (describa a continuación) Infecciones de oído frecuentes PE tubos debido a infecciones del oído Convulsiones Problemas respiratorios (por favor, describa a continuación) Asma Historial de lesión cerebral Soplo cardíaco u otras complicaciones GI complicaciones Otras enfermedades que requieren tratamiento médico durante 3 meses o más (por favor, describa a continuación): Por favor liste diagnósticos previos, la fecha que lo recibió y por quién: diagnóstico previo Diagnósticos anteriores se enumeran a continuación 1. Diagnóstico: 2. Diagnóstico: Fecha: Por Quien: Fecha: Por Quien: 3. Diagnóstico: 4. Diagnóstico: Fecha: Por Quien: Fecha: Por Quien: Page 2 of 7

4 Su hijo ha tenido alguno de los siguientes exámenes? Radiografías Examen de sangre TAC cerebral MRI - Resonancia Magnética Prueba de cromosoma Otro: Resultados: Mi hijo tiene las alergias siguientes: alergias conocidas Nueces Latex Polvo de tiza Mordeduras y picaduras de insectos Cinta adhesiva Estacional Otros (explicar a continuación): Mi hijo toma los siguientes medicamentos (por favor liste los medicamentos y para que son): Page 3 of 7

5 HISTORIAL DE DESARROLLO Su hijo alcanzo la mayor parte de sus hitos del desarrollo a tiempo? Si estoy seguro Su hijo ha alcanzado los siguientes hitos? En caso afirmativo, por favor díganos a qué edad. Se sentó solo Si, edad: Gateo Si, edad: Camino Si, edad: Fue al baño solo Si, edad: Dijo su primer palabra Si, edad: Combino 2 o más palabras Si, edad: Bebió independientemente de un baso: Si, edad: Su hijo ha experimentado una regresión en las habilidades? Si (en caso afirmativo, favor de explicar): HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL Hay un historial familiar de retrasos en el desarrollo o discapacidad? Si (en caso afirmativo, favor de explicar): Su hijo a recibido servicios de intervención temprana infantil (ECI)? Si Qué idiomas se hablan en el hogar? Primario: Secundario: Page 4 of 7

6 Enumere a todas las personas que residen en el hogar y su relación con el niño: Cual declaración describe la programación diaria de su hijo? Mi hijo está en casa conmigo. Mi hijo está en casa con alguien más (relación: ). Mi hijo asiste a una guardería/mother s day out días por semana al día. Mi hijo asiste a un programa preescolar fuera del distrito escolar días por semana al día. Mi hijo asiste a la escuela pública en el distrito de. Mi hijo asiste a la escuela privada en. Mi hijo recibe escuela en casa. Otro:. Su hijo recibe terapia en la escuela? -terapia Terapia Ocupacional Terapia Física Terapia del Habla Lenguaje Otro: Está satisfecho con grados/desempeño de su hijo en la escuela? (Si no, por favor explique) Si Page 5 of 7

7 Colocación de aula (marque todos que aplican): Aula General/Regular Aula Autónoma Aptitudes de la vida Plena Inclusión Inclusión Parcial PE Adaptable Educación Especial PPCD Maestría en recursos/contenido Otro (favor de explicar): Su hijo alguna vez ha tenido otros servicios de terapia no asociados con la escuela? Si (En caso afirmativo, describa a continuación y diga por qué terminaron los servicios): Por favor describa las oportunidades sociales/juego de su hijo. Page 6 of 7

8 Describa las cosas que su hijo disfruta hacer o jugar. Por favor escriba cualquier otra información adicional que a usted le gustaría que yo supiera sobre su hijo. POR FAVOR TRAIGA TODOS LOS INFORMES MEDICOS O REPORTES ESCOLARES, ASÍ COMO LOS OBJETIVOS DEL IEP COMO SEA APLICABLE. Page 7 of 7