HISTORIA DEL DESARROLLO PEDIÁTRICO Fecha:

Transcripción

1 HISTORIA DEL DESARROLLO PEDIÁTRICO Fecha: Persona que completa el formulario Parentesco con el niño NOTA: Es importante que usted llene este formulario tanto como pueda. Cada área de información nos ayudará a evaluar el lenguaje de su niño. Siéntase en la libertad de explicar sus respuestas escribiendo en la parte de atrás de la página. I. IDENTIFICACIÓN Nombre del niño #SS Fecha de Nacimiento Dirección Números de Teléfono: Casa: Trabajo: Celular: Dirección de correo electrónico: Puede contactarme por correo electrónico Nombre de la madre Edad Ocupación de la madre/empleador Nombre del padre Edad Ocupación del padre/empleador Seguro Médico (Principal) (Secundario, si tiene) HERMANOS Y HERMANAS: NOMBRE Edad Sexo Grado Cualquier problema médico, del habla o audición Referido por Nombre del médico de familia Otros proveedores/médicos/especialistas que ven al niño (por ejemplo: consejero, psiquiatra, hospital Children s, etc.) Page 1 of 6

2 II. DESARROLLO GENERAL A. Embarazo 1. Ocurrieron complicaciones durante el embarazo? 2. Qué medicamentos tomó durante el embarazo? 3. Cuánto duró el parto? 4. Nació su bebé a tiempo completo? B. Nacimiento 1. Algún problema inusual al nacer? 2. Se usaron medicamentos? 3. Instrumentos? 4. Se notaron algunas anormalidades? 5. Cuál fue el peso del niño al nacer? C. Tuvo el niño algún problema de salud durante las 2 primeras semanas de vida? D. Inmunizaciones: Su niño ha recibido las vacunas de acuerdo a las recomendaciones hechas por su médico?: Sí No E. Medicamentos: Está su niño actualmente tomando algún medicamento? Sí No Si contestó que sí, por favor anote los medicamentos: Cantidad: Cantidad: Cantidad: III. A. Desarrollo: A qué edad ocurrió lo siguiente? 1. Levantó la cabeza 2. Se sentó sin apoyo 3. Gateó 4. Caminó sin ayuda 5. Se vistió/desvistió sin ayuda 6. Comió sólo usando la cuchara 7. Aprendió a usar el baño Page 2 of 6

3 IV: HISTORIA MÉDICA Y DIAGNÓSTICO: Por favor marque con un círculo cualquiera de las siguientes enfermedades/operaciones que su niño haya experimentado (incluya la edad). Edad Edad Edad Paperas Alergias Enfermedad Venérea Fiebre Escarlata Meningitis Asma Sarampión Varicela Problemas de corazón Envenenamiento con plomo Convulsiones Encefalitis Neumonía Fiebre Reumática Fiebres Altas Crup Pleuresía Amigdalitis Influenza Tuberculosis Amigdalectomía Polio Dolores de oído Adenoidectomía Dolores de cabeza Resfríos crónicos Otros Senos paranasales Lesión en la cabeza A. Por favor explique las enfermedades marcadas arriba. B. Cualquier hospitalización o proceso quirúrgico: C. Ha sido su niño diagnosticado con algún desorden, retardo o deformidad (retraso del desarrollo motor, apraxia, autismo/pdd? D. Nombre y dirección de la clínica/médico que hizo este diagnóstico: V. HISTORIA EDUCATIVA/ ACTIVIDADES A. Escuela/Guardería/Pre-escolar al que asiste actualmente Dirección Grado Nombre del profesor/persona a cargo B. Falta frecuentemente su niño a la escuela o guardería? Por qué? C. Algunas otras actividades: (por ejemplo lecciones de natación, gimnasia, grupos de juego, etc.) Page 3 of 6

4 VI. COMPORTAMIENTO DIARIO A. Duerme bien su niño? Come bien? Explique B. Él o ella tiende a jugar sólo o con otros niños? C. Cómo se lleva él o ella con los otros niños? Con los adultos? D. Es difícil disciplinar a su niño? (Por favor explique) E. Qué formas de disciplina usa? F. Tiene su niño dificultad para concentrarse o seguir indicaciones? G. Diría básicamente que su niño es un niño feliz o infeliz? VII. HISTORIA DEL HABLA Y AUDICIÓN: (*Complételo solamente si tiene preocupaciones sobre el habla/lenguaje) A. DECLARACIÓN DEL PROBLEMA 1. Describa el problema del habla de su niño en sus propias palabras 2. Cuándo se notó por primera vez el problema del habla? 3. Cuál es la reacción de su niño ante el problema? 4. Cómo reacciona usted y los otros ante el problema? 5. Qué cree usted que causa este problema? 6. Ha tenido alguna terapia o evaluación previa del habla? Dónde? Por quién? B. DESARROLLO DEL HABLA 1. Empezó su niño a balbucear durante los primeros 1 a 6 meses? 2. Cuándo dijo su primera palabra? Page 4 of 6

5 3. Cuándo comenzó a usar frases de 2 palabras (ven aquí, más leche, etc.)? 4. Cuáles fueron las primeras palabras de su niño? 5. Qué tan frecuentemente usa él/ella el habla? Frecuentemente Ocasionalmente Nunca 6. Cómo se comunica el niño? Habla ó usa gestos (señala lo que él/ella quiere, etc.)? 7. Ha notado una regresión en la habilidad de su niño para comunicarse (por ejemplo él/ella había comenzado a hablar y ahora ya no)? 8. Qué porcentaje se deja el niño entender por sus padres? 25% ó menos como un 50% como un 75% 90% ó más Por sus hermanos(as), otros niños y adultos no conocidos? 25% ó menos como un 50% como un 75% 90% ó más 9. Cuándo él/ella habla hace sonidos incorrectos? Dé ejemplos. 10. Él/ella duda, repite sonidos o se queda trabado al tratar de decir palabras? C. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS/COMIDA 1. Le han dicho si su niño está bajo de peso o si está pequeño para su edad? Sí No 2. Su niño rehusa comer alimentos que estén a ciertas temperaturas? Sí No Explique: 3. Su niño sólo consume comidas de ciertas texturas? Sí No Explique: 4. Su niño tose, se atraganta o hace como que quiere vomitar cuando está comiendo? Sí No 5. El niño se tarda en comer más de minutos? Sí No Explique: 6. Esta haciéndose más difícil hacer que las horas de las comidas sean agradables? Sí No Explique: 7. Su niño tiene más de un año y sigue usando el biberón para ingerir la mayoría de sus alimentos? Sí No Explique: 8. Cómo describiría el comportamiento de su niño antes y después de comer? Irritable Calmado Inquieto Otro: Page 5 of 6

6 9. Cómo valoraría usted el nivel de tensión en la familia? 1 = sin tensión 10 = mucha tensión D. ANTECEDENTES AUDITIVOS 1. Ha sido examinada la audición de su niño? Fecha Por quién? 2. Cree que su niño oye adecuadamente? 3. Tiene su niño historia de haber tenido infecciones de oído? Cuántas y a qué edades? 4. Le han colocado tubos en los oído? Sí No Cuándo? Si contestó que sí, Los tiene puestos todavía? Sí No Page 6 of 6