Cuestionario Infantil

Transcripción

1 5524 Bee Cave Road, Suite A-1, Austin, Texas P.O. Box , Austin, Texas p f wh@mri-tx.com Cuestionario Infantil Fecha Actual: Completado Por: I. INFORMACION GENERAL Nombre del niño/a (si hay un seudonimo incluyaló): Dirección del niño/a: Fecha de nacimiento: Teléfono: Hogar: Trabajo: Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Hermanos y Hermanas (nombres y edades): Escuela Actual: Referido Por: Distrito Escolar: Teléfono: Dirección: Pediatra: Teléfono: Dirección: II. PROBLEMAS PRINCIPALES (Explique si son relacionado a la escuela, si es así, en que area, conducta, etc.) Page 1

2 III. NACIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL 1. Ha sido adoptado el niño/a? [ ] Sí [ ] No 2. Hubo complicaciones durante el embarazo? [ ] Sí [ ] No Si contestó afirmativamente, diga en que mes y explique que tipo de complicaciones hubo: 3. Problemas pre-escolares y de desarrollo a. Durante la infancia, hubo dificultad al chupar? [ ] Sí [ ] No b. Durante la infancia, hubo dificultad al masticar? [ ] Sí [ ] No c. Durante la infancia, hubo dificultad al tragar? [ ] Sí [ ] No ch. Babeaba después de los dos años y medio? [ ] Sí [ ] No d. Como bebé, tuvo problemas para dormir? [ ] Sí [ ] No Descríbalos: e. Tenía el bebé, un nivel de actividad normal? [ ] Sí [ ] No f. Se sentía debil el bebé al ser cargado? [ ] Sí [ ] No g. Se sentía tieso el bebé? [ ] Sí [ ] No h. Temblaba más de lo común? [ ] Sí [ ] No i. Fue anormal el desarrollo del bebé? [ ] Sí [ ] No j. Tuvo el bebé dificultad para subir de peso? [ ] Sí [ ] No k. Era diferente este bebé a sus hermanos y hermanas? [ ] Sí [ ] No Describa en que forma: IV. DESARROLLO MOTOR 1. Fue diferente el desarrollo, en caulquier aspecto, de este niño/a al de sus hermanos y hermanas? [ ] Sí [ ] No 2. En caso de que no haya hermanos y/o hermanas, explique dificultades del desarrollo, incluyendo edades: a. Gatear: b. Sentarse sin apoyo: c. Pararse sin apoyo: Page 2

3 ch. Dominancia lateral (mano dominante): d. Entrenamiento de esfínteres o de excusado (a que edad comenzó, a que edad terminó, problemas, accidentes): i. Orina: ii. iii. iv. Eces fecales: Mojar la cama: Otros: V. 1. HABLA, LENGUAJE Y AUDICIÓN Era muy callado como bebé (no hacía sonidos como otros niños)? 2. Qué edad tenía cuando comenzó a decir palabras con sentido? 3. En alguna ocasión pensaron los padres que había un problema de audición? Qué les hizo pensar eso? Responde el niño/a consistentemente a sonidos y habla? [ ] Sí [ ] No Puede decir de dondeproviene el sonido (voltea la cabeza, etc.)? [ ] Sí [ ] No A que volumen oye el radio, el estereo y la televisión? [ ] "normal" [ ] muy alto [ ] muy bajo Cuánto habla el niño/a ahora? Cuánto de lo que dice puede ser entendido por su madre y su padre? [ ] todo [ ] casi todo [ ] algo [ ] poco De que manera expresa sus necesidades a otros el niño/a? [ ] gestos [ ] con una sola palabra [ ] frases [ ] vocabulario apropiadado [ ] otra: Habla tan bién, el niño/a, como otros de su misma edad? [ ] Sí [ ] No Parace que escucha y responde tan bién como otros de su misma edad? [ ] Sí [ ] No Page 3

4 8. Entiende lo que se le dice tan bién como otros niños o niñas de su misma edad? [ ] Sí [ ] No Puede seguir instrucciones sencillas? [ ] Sí [ ] No Una serie de direcciones? [ ] Sí [ ] No 9. Suena la voz del niño/a como la voz de otros niños/as? [ ] Sí [ ] No Si No, describa. (Puede señalar en más de uno): [ ] volumen muy alto [ ] es ronca la voz [ ] muy alta o baja para su sexo [ ] nasal [ ] congestionada 10. Como cree que el niño/a se siente sobre su habla o lenguaje? [ ] no es conciente de problemas (si hay) [ ] conciente [ ] otra: 11. Han hecho algo los padres para mejorar el habla del niño/a? [ ] Sí [ ] No Si es así, explique: Cuál fue la reacción del niño/a hacia la ayuda? 12. Tiene problemas el niño/a en algúna de las siguientes areas?: (Indique que areas son apropriadas) [ ] pronunciación de palabras (si es posible, anote sonidos específicos): [ ] vocabulario pequeño [ ] no habla [ ] tartamudea. Describa: 13. Ha recibido terapia de lenguaje? [ ] Sí [ ] No Cuándo? Donde? VI. HISTORIA EDUCATIVA 1. En que año escolar está el niño/a? 2. Cuál es su materia o asignatura preferida? 3. Cuál es su peór materia o asignatura? Page 4

5 4. Cuál es su calificación promedio en?: inglés: español: matemáticas: lectura: escritura: ciencias naturales: historia: conducta: ciencias sociales: 5. Alguna vez a repetido un grado escolar? [ ] Sí [ ] No Si es así, que grado y por que motivo? 6. En alguna ocasión, ha recibido educación especial? [ ] Sí [ ] No VII. HISTORIA MÉDICA 1. Mencione evaluaciones previas (ej. audiológicas, médicas, psicológicas, neurológicas, de lenguaje, ENT, EEG, etc.): Nombre de la Persona Cuando Fué Hecha Motivo de la Resultados/ que vio al Niño/a la Evaluación Evaluación Recomendaciones 2. Esta el niño/a tomando algun medicamento con regularidad? Si es así, diga que medicamento, que dosis, con que frecuencia y por que motivo. 3. Que enfermadades de infancia ha tenido el niño/a (ej. paperas, rubeola, viruela, etc.)? 4. Tiene o tenía gripe o catarro frecuentemente? [ ] Sí [ ] No 5. Tiene o tenía infección de los oidos frecuentemente? [ ] Sí [ ] No Page 5

6 6. Durante el pasado, que medicinas ha tomado el niño/a por más de una semana? Porfavor diga que medicinas, en que fechas, por que motivos y por cuanto tiempo se usaron. 7. Alguna vez ha tenido cirugia del oido, el niño/a? [ ] Sí [ ] No 8. Alguna vez se ha lastimado la cabeza o espina? [ ] Sí [ ] No Si respondió afirmativamente, explique y de la fecha. 9. Ha sufrido de fiebres altas? [ ] Sí [ ] No Diga cuantos grados y describa. 10. Alguna vez ha tenido convulsiones el niño/a? [ ] Sí [ ] No En el caso que sepa describa que tipo de convulsiones, cuando ocurrió y cuanto duró. 11. Alguna vez se ha desmayado el niño/a? [ ] Sí [ ] No 12. Tiene alergias? [ ] Sí [ ] No Describa: 13. Tiene problemas de visión? [ ] Sí [ ] No 14. Tiene problemas de audición? [ ] Sí [ ] No 15. Hospitalización? [ ] Sí [ ] No Si respondió afirmativamente, diga razón, fecha, lugar, resultados, reacción del niño/a. 16. Alguna vez ha estado inconsciente? [ ] Sí [ ] No Describa el incidente o incidentes: Page 6

7 VIII. DESCRIPCIÓN DEL NIÑO/A 1. Describa la personalidad de su niño/a: 2. Se separa facilmente el niño/a? [ ] Sí [ ] No Si respondió negativamente, describa:. 3. Interacción con otros niños (hermanos y compañeros)? 4. Juega solo el niño/a? [ ] Sí [ ] No 5. Interacción con adultos (padres y otros)? 6. Cuales son sus actividades y juguetes favoritos? 7. Televisión? 8. Cuidado personal (iniciativa y capacidad)? 9. Dormir (pesadillas, horas de dormir, siestas)? Page 7

8 10. Hábitos (golpearse en la cabeza, chuparse el dedo, morderse las uñas, tics, caminar con las puntas de los pies, quedarse con la mirada fija sin ver algo en particular): IX. HISTORIA PSICO-SOCIAL 1. Con quien vive el niño/a? 2. Qué otro idioma aparte de español se habla en casa (en caso de que se hable otro idioma)? 3. Estan los padres?: [ ] casados [ ] separados [ ] divorciados Si separados o divorciados, qué edad tenía el niño/a cuando? 4. Ha fellecido alguno de los padres del niño/a? [ ] Sí [ ] No 5. Estuvo alguno de los padres casado anteriormente? [ ] Sí [ ] No Si respondió afirmativamente, cuál? 6. Hay conflictos serios entre alguno de los padres y el hijo/a? [ ] Sí No 7. Quien disciplina al niño/a y como es disciplinado/a? 8. Como responde el niño/a a disciplina? 9. Se relaciona bién con otros el niño/a? [ ] Sí [ ] No 10. Tiene un mejor amigo/a? [ ] Sí [ ] No 11. Ha tenido oportunidad, el niño/a, de estar involucrado en actividades organizadas y de convivir con otros de su edad? [ ] Sí [ ] No 12. Han sucedido incidentes en al vida del niño/a que han ocasionado cambios notables en su comportamiento? [ ] Sí [ ] No Si respondió afirmativamente, explicar: 13. Ha tenido problemas emocionales o de conducta? [ ] Sí [ ] No Si respondió afirmativamente, explicar: Page 8

9 14. Alguna vez ha estado bajo el cuidado de un psicólogo o psiquiatra? [ ] Sí [ ] No Si contestó afirmativamente, ayudó el tratamento? [ ] Sí [ ] No 15. Cuánto duro el tratmiento? X. HISTORIA FAMILIAR 1. Padres: Madre Padre Educación Edad (grado escolar) Ocupación Salud 2. Haga una lista de sus otros niños/as en orden de nacimiento: Educación Problemas de Nombre Edad (grado escolar) Salud Escuela o Conducta 3. Idique si alguno de sus parientes o familia inmediata ha tenido uno de los siguientes. Si alguien ha tenido algo en la lista, porfavor indique quien. No Sí Quien Enfermedades neurológicas [ ] [ ] Convulsiones (epilepsia) [ ] [ ] Problemas de audición [ ] [ ] Problemas de la vista [ ] [ ] Ceguera o distorcion de los colores [ ] [ ] Problemas emocionales [ ] [ ] Retraso mental [ ] [ ] Problemas del habla (habla lento) [ ] [ ] Hyperactividad [ ] [ ] Problemas de aprendizaje [ ] [ ] Zurdo [ ] [ ] Problemas similares a esos de su niño/a [ ] [ ] Page 9

10 4. Hay alguna enfermedad que corra en la familia? [ ] Sí [ ] No Cuál? 5. De cualquier otra información que crea pertinente o que pueda ayudar en la evaluación del niño/a. Page 10