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4 Fecha / / N. de historia clínica: Información del paciente Sr. Sra. Srta. Dr. Nombre Inicial 2 nom. Apellido postal Teléfono Fecha de nacimiento N. de seguro social Ocupación: Sexo M F Estado civil Empleador N. de teléfono del empleador Médico de cabecera Médico referente PERSONA RESPONSABLE Sr. Sra. Srta. Dr. Fecha de nacimiento Nombre Inicial 2 nom. Apellido postal Teléfono Domicilio Trabajo N. de seguro social Empleador N. de teléfono del empleador Relación con el paciente NPPack SPANISH 13jul of 14 FORMULARIO DE REGISTRO PARA PACIENTES (Sigue en la otra página)

5 Información del seguro médico Aseguradora principal postal Nombre de la persona asegurada Nombre Inicial 2 nom. Apellido Fecha de nacimiento N. de póliza N. de grupo Plan Información del seguro médico Aseguradora SECUNDARIA postal Nombre de la persona asegurada Nombre Inicial 2 nom. Apellido Fecha de nacimiento N. de póliza N. de grupo Plan NOTIFICACIÓN A FAMILIARES CERCANOS EN CASO DE EMERGENCIA (si la persona no vive con sus padres) Nombre Teléfono Domicilio Trabajo PADRES DE HIJOS MENORES DE EDAD QUE NO FIGURAN COMO PERSONAS RESPONSABLES Nombre Madre Padre Teléfono Domicilio Trabajo Cómo nos conoció? Amigos Familiares Internet Anuncios Médico Otros AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A LA COMPAÑÍA ASEGURADORA Autorizo a que se divulgue la información clínica necesaria a fin de procesar mi reclamación de seguro médico. Firmado: Persona responsable Fecha NPPack SPANISH 13jul of 14

6 CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA En un intento por brindar servicios de manera oportuna, le solicitamos que complete este cuestionario que le suministramos antes de acudir a su visita programada. Esperamos verlo pronto. Nombre: Fecha de nacimiento: Fecha de su visita: N. de registro: (para el personal) Medicamentos actuales y/o suplementos (p. ej., vitaminas) (Sírvase enumerar todos los medicamentos que toma actualmente por cualquier motivo) Nombre del medicamento Dosis Frecuencia Nombre del medicamento Dosis Frecuencia Sírvase enumerar todos los medicamentos que le provocan alergias y el tipo de reacción (p. ej., erupción cutánea) Otros problemas de salud: Antecedentes de alergias: 1. Ha acudido a un especialista en alergias debido a sus síntomas? Sí No a. Si acudió: Nombre del médico: Cuándo? b. Se le realizó una prueba de la piel? Sí No c. Diagnóstico anterior: Rinitis alérgica Asma Fiebre del heno Irritación Eczema Urticaria Picaduras de insectos d. Tratamiento anterior: Ninguno Prescripción de medicamentos Inyecciones Medicamentos sin receta Medidas especiales Antecedentes generales de la niñez: Si ya ha recibido tratamiento, le sugerimos que suministre los registros anteriores durante su visita. 1. Sufrió complicaciones durante el nacimiento?no Sí (favor de describirlas) 2. Enfermedades de la niñez: Enfermedades comunes Infecciones del oído recurrentes Dolor de garganta recurrente Sinusitis recurrente Erupciones de la piel Dificultad para respirar Paperas Sarampión Varicela Alergias Asma 3. Vacunas: N/D Al día No están al día Antecedentes familiares: Sírvase indicar si algún miembro de su familia tuvo alguna de las siguientes enfermedades: NPPack SPANISH 13jul of 14 Página 1 de 2 - (Sigue en la otra página)

7 CUESTIONARIO PREVIO A LA VISITA (cont.) Antecedentes sociales: q Niño/a 1. Estado civil: Casado/a Soltero/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a N/D 2. Cantidad de hijos: 3. Es fumador? Sí No Si fuma: Menos de 1 paquete/semana Menos de 1 paquete/día 1 a 2 paquetes/día Más de 2 paquetes/día 4. Hace cuánto que fuma? Menos de 5 años 5 a 10 años 10 a 20 años Más de 20 años 5. Ha dejado de fumar? Sí No Si dejó de fumar: Este año Entre 1 y 3 atrás Hace más de 3 años 6. Está expuesto a humo secundario? Sí No Si está expuesto: En su domicilio En su trabajo 7. Mastica tabaco o inhala tabaco en polvo? Sí No 8. Alcohol (vino/cerveza): No A diario Ocasionalmente Una vez por semana 9. Cantidad de días que no asistió a la escuela o al trabajo por enfermedad? 0 Menos de 5 Entre 5 y 10 Entre 10 y 15 Está expuesto a situaciones atípicas en su trabajo? Sí No Si la respuesta es afirmativa, sírvase describir tales situaciones (p. ej., toxinas, moho) 10. Ocupación: Información sobre el ambiente: Por favor, marque las casillas correspondientes. (En algunos casos puede que tenga que marcar más de una casilla). 1. Ubicación del hogar: Centro de la ciudad Zona urbana (en la ciudad) Periferia Zona rural (en el campo) Antigüedad de la casa: 2. Tipo de hogar: Apartamento Condominio Casa Casa remolque 3. Aire acondicionado: No Refrigeración central Aire acondicionado de ventana Ventiladores de techo Extractores 4. Calefacción: Zócalo radiante Aire forzado Eléctrica A gas Bomba de calor A aceite Radiante Radiadores Calefactores Estufa a leña 5. Filtros: No Electrostático Fibra de vidrio Hipoalergénico 6. Formación de moho: No Zócalos Sótanos Baños Espacios angostos Ventanas 7. Piso del dormitorio: Alfombras individuales Hormigón Alfombra en toda la habitación Grosor de la alfombra: Pelo corto Intermedio Pelo largo Con relleno Sin relleno Madera Linóleo Baldosas 8. Ventanas del dormitorio: Descubiertas Con cortinas: lavables no lavables Persianas americanas Persianas enrollables Paneles Persianas de madera / Celosías 9. Colchón: Nuevo Antiguo De cuna Gomaespuma Resortes Agua Con funda Sin funda 10. Almohadas: Dacrón Plumas Gomaespuma Ninguna Con funda Sin funda 11. Objetos en el dormitorio: Desordenados Un poco desordenados Ordenados 12. Mascotas: Gatos Perros En el interior de la casa Fuera de la casa Otros animales: Aves Hámsteres Caballos Jerbos Conejos Animales de granja En el interior de la casa Fuera de la casa 13. Pasatiempos/Deportes: No En interiores Al aire libre NPPack SPANISH 13jul of 14 Página 2 de 2

8 INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA NPPack SPANISH 13jul of 14

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