Fecha de presentación:... Nº de Expediente en Perú:...

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1 CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE LA REPÚBLICA ARGENTINA Y LA REPÚBLICA DE PERÚ INFORME MÉDICO DETALLADO Artículo 15 y 16 del Acuerdo Administrativo Nº de Expediente en Argentina:... Fecha de presentación:... Nº de Expediente en Perú: Institución a la que se dirige el informe Denominación y/o nombre Dirección (1) Referencia: 1.2 Persona examinada Primer apellido Segundo apellido Nombres Apellidos de nacimiento (2)... Nombres de los padres Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Sexo Nacionalidad ( 3) Estado civil: (4)... Fecha de matrimonio o de la unión marital de hecho...fecha del divorcio o de separación si es unión de hecho: Tipo de documento en Perú (5)... No. de documento... Tipo de documento en Argentina (5)...No. de documento Domicilio habitual (1) Número de afiliación a la Seguridad Social (6) Último empleo En Argentina:... En Perú: Informe expedido por la comisión médica examinadora Apellidos Nombres Apellidos Nombres Apellidos Nombres Nro de Colegiatura o matrícula Nro de Colegiatura o matrícula Nro de Colegiatura o matrícula Institución (7) Centro Asistencial (sólo para el SNP en Perú) Apellidos y nombres: 1/ 7

2 1.4 Institución que solicita el examen (sólo para Argentina) Denominación Dirección (1) 2 Historial del paciente 2.1 Historial clínico Evolución con diagnósticos, estudios clínicos de la o las enfermedades(es) en forma cronológica, incluyendo fechas Principales dolencias que alega en la actualidad El paciente está siendo tratado por el médico describir si es especialista y/o la Institución Tratamiento actual Antecedentes sociales y carrera profesional Ejerce el asegurado en la actualidad una actividad remunerada? (6) Sí No Número de horas de trabajo:... Tipo de actividad Accidentes de trabajo / enfermedades profesionales, Fecha y secuelas o daños Tipo de actividad desarrollada en el último empleo Observaciones 3.1 Estado General Talla... cm Peso... kg Estado de nutrición: bueno exceso de peso falta de peso Membranas mucosas... Piel Estado mental y emocional... Otras observaciones Apellidos y nombres: 2/ 7

3 3.2 Cabeza Visión Oído Otros órganos sensoriales Cuello (observaciones externas) Examen de la glándula tiroides Ganglios linfáticos Otros Aparato respiratorio Sistema circulatorio Corazón Pulso Tensión arterial (en reposo) Tensión arterial (segunda medición) Vasos periféricos Edema Abdomen Aparato digestivo y órganos intra abdominales Hígado Bazo Sistema endocrino Aparato génito-urinario 3.9 Aparato locomotor (en caso necesario, usar el método neutral O, página anterior) Columna vertebral Extremidades superiores Extremidades inferiores Presencia de ganglios linfáticos Comprobaciones neurológicas Movimiento (potencia y tono) normal rápido lento débil Marcha normal deficiencia / derecha deficiencia / izquierda Reflejos Síntomas neurovegetativos... Apellidos y nombres: 3/ 7

4 3.13 Otros (alergias, etc) Pruebas funcionales y fechas de realización (en caso necesario) 4.1 Función pulmonar ECG (en reposo) 4.3 Función cardíaca/ecg de esfuerzo 4.4 Ecografía Doppler (corazón y vasos) Estudios por formación de imágenes (indicar fecha) Resultados del examen radiográfico por rayos X de hoy Resultados de anteriores exámenes radiográficos por rayos X realizados en otra parte Ecografía (abdomen y otros) Imágenes por resonancia magnética (RNM) e investigaciones especiales 4.6 Resultados de laboratorio Clínico Resultados de laboratorio Anatomía Patológica Otras pruebas 5. Hoja complementaria reservada a las observaciones de otros especialistas (a completar únicamente en caso necesario). Apellidos y nombres: 4/ 7

5 6 Diagnóstico indicando la causa de la incapacidad Resumen Evolución de la enfermedad... Perjuicio para la salud... Déficits funcionales... Comparación con el informe anterior (fecha.... ) (8) mejora empeoramiento sin cambios 8 El asegurado sigue siendo capaz de realizar de forma regular un trabajo (8) pesado medio ligero 9 Deberán tenerse en cuenta las siguientes restricciones 9.1 Se evitará el trabajo: (8) en lugar húmedo en lugar frío en lugar a alta temperatura en lugar ruidoso en lugar con humo, gases, vapores por turnos en turno de noche en tareas que obligan frecuentemente al asegurado a encorvarse, elevar o transportar objetos que requiera el uso de rampas, peligro de caída escaleras, escalerillas 9.2 La actividad deberá desarrollarse únicamente: (8) sentado con pausas adicionales en sitios cerrados (además de las pausas habituales) número y duración de la pausas... con una postura corporal variada un trabajo que requiera andar, estar sentado y de pie sin presión especial por limites de tiempo 9.3 El rendimiento en el trabajo se ve reducido porque el asegurado tiene un uso restringido de sus órganos sensoriales, manos, etc. Es alérgico a: Preguntas complementarias 10.1 Puede el asegurado realizar un trabajo en pantalla de video? (8) SI NO Apellidos y nombres: 5/ 7

6 En caso negativo, especificar la causa 10.2 Puede el asegurado trabajar sin la ayuda de otra persona en el lugar de trabajo? (8) SI NO En caso negativo, especificar la causa Puede el asegurado trabajar a domicilio sin la ayuda de otra persona? (8) SI NO En caso negativo, especificar la causa 10.4 Puede el asegurado trabajar a tiempo completo en su último puesto de (8) SI NO En caso negativo, especifíquese el tiempo máximo de trabajo (en horas o porcentajes de día laboral) 10.5 Puede el asegurado realizar trabajo adaptado? (8) SI NO En caso afirmativo, citar algunos ejemplos de trabajo adaptado Puede el asegurado realizar un trabajo adaptado a tiempo completo? (8) SI NO En caso negativo, especificar el tiempo máximo de trabajo (en horas o porcentajes de una jornada laboral) 10.7 La invalidez o grado de pérdida de capacidad laboral (Incapacidad permanente parcial), para el último puesto es, en virtud de la legislación del país de residencia (8) Total Parcial Grado de invalidez o porcentaje de la pérdida de capacidad laboral 10.8 Grado de invalidez o porcentaje de la pérdida de capacidad laboral para cualquier otro tipo de trabajo en relación con las aptitudes del interesado, en virtud de la legislación del país de residencia Categoría de invalidez en virtud de la legislación del país de residencia. (A rellenar únicamente si el reconocimiento médico se llevó a cabo con el fin de determinar si se admite una solicitud de pensión de invalidez o de incapacidad(indemnización por incapacidad permanente parcial (subsidio por incapacidad) Las restricciones establecidas (a) han sido permanentes desde... (b) son temporales, del... al Es posible mejorar el estado de salud actual? (8) SI NO no es posible responder En caso afirmativo, indíquese las medidas y si hay lugara aplicar el subsidio por incapacidad Puede mejorarse la capacidad de trabajo mediante (8) formación sanitaria formación profesional? SI NO No es posible responder Apellidos y nombres: 6/ 7

7 12 Será necesario realizar un nuevo reconocimiento? (8) Sí No En caso afirmativo, indíquese la fecha... Firma de la autoridad competente para calificar la invalidez Sello INSTRUCCIONES El presente formulario se cumplimentará a máquina o en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. NOTAS 1. Para Argentina, indicar: Calle, número, código postal, localidad, provincia, país. Para Perú, indicar: Calle, número, distrito, provincia, departamento - región, país. 2. Para las mujeres casadas, Apellido de Soltera. 3. En caso de cambio de nacionalidad, indicar a continuación cuándo se produjo dicho cambio. 4. Indicar según los casos: soltero/a, casado/a, viudo/a o divorciado/a, unión marital de hecho (Concubinato) 5. Para el caso de Argentina indicar el número del Documento Nacional de Identidad (DNI), Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento, Cédula de Identidad o Pasaporte. Para el caso de Perú indicar el número de Documento Nacional de Identidad (DNI), Carnet de Extranjería o Pasaporte, a falta de este último. 6. En Argentina: Número de CUIL/CUIT 7. Consignar la Institución a la que pertenece la Comisión Médica Evaluadora y en el caso del SPP el COMAFP o COMEC según corresponda. 8. Marcar según corresponda. Apellidos y nombres: 7/ 7