SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN F1

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María Teresa Peralta Gallego
hace 5 años
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1 Instrucciones: 1. Este cuestionario debe ser llenado con letra de molde y firmado por el Asegurado. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. I. Datos del Contratante Póliza II. Datos del Asegurado afectado Inciso (en caso de aplicar) Ocupación Fecha de nacimiento Edad Sexo M F Ciudad Teléfono de domicilio Estado C.P. Derechohabiente Se ignora IMSS ISSSTE PEMEX Fuerza Armada Otro (especifique) III. Datos de la Sección afectada de la póliza Anota la enfermedad según el plan que tengas (Plan 5, 10 o 25). Sección I. Afectaciones oncológicas Sección II. Afectaciones inmunológicas, Cáncer neurológicas y renales Leucemia y linfoma Artritis reumatoide Esclerosis múltiple Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Parkinson Insuficiencia renal crónica Glomerulonefritis Sección IV. Afectaciones del aparato digestivo y metabólicas Apendicitis aguda Hepatitis C Sección VI. Afectaciones del aparato genitourinario Virus del papiloma humano Tumor benigno de la mama Tumor benigno del ovario Diagnóstico principal Ninguno En caso de ser derechohabiente, n.º de afiliación Sección III. Afectaciones cardiovasculares y pulmonares Revascularización coronaria Infarto al miocardio Accidente vascular cerebral Cardiopatía reumática Enfisema Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Tuberculosis pulmonar Sección V. Afectaciones incapacitantes y permanentes Pérdida total de la vista Pérdida total de la audición Parálisis total y permanente de al menos dos extremidades Sección VII. Hospitalización Apoyo para gastos por hospitalización por enfermedad Apoyo para gastos por hospitalización por accidente Fecha en que se atendió por primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad o accidente 1 de 5

2 Siniestro Fecha Hora Hora Minutos hrs. Sexo M F El Asegurado presenta los siguientes documentos originales: Solicitud debidamente contestada y firmada por el Médico tratante Historial clínico Resultado de los estudios practicados: Laboratorio Interpretación de radiografías Interpretación de tomografías Interpretación de resonancia magnética Interpretación de ultrasonido Histopatológico (obligatorio en cáncer y apendicitis aguda) Informe nefrológico (obligatorio en insuficiencia renal) Interpretación de escáner TAC del cerebro, IRM y/o escáner PET, arteriografía cerebral, SPECT, examen del líquido cefalorraquídeo (al menos uno es obligatorio en accidente cerebrovascular) Dictamen oftalmológico que incluya la cédula profesional de la especialidad (obligatorio en la pérdida total de la vista) Dictamen otorrinolaringólogo que incluya la cédula profesional de la especialidad (obligatorio en la pérdida total del oído) Estudio radiológico que compruebe la desarticulación glenohumeral o desarticulación coxofemoral (obligatorio en la pérdida de extremidades) Interpretación de estudios angiográficos y/o gamagráficos (obligatorio para el primer diagnóstico de revascularización coronaria) Interpretación de electrocardiograma y determinación de enzimas cardiacas (obligatorio para el primer diagnóstico de infarto al miocardio) Audiograma de tono puro Otros (especificar) IV. Datos del Reclamante (en caso de ser diferente al Asegurado afectado) Ciudad Teléfono de domicilio Estado C.P. 2 de 5

3 Doy fe de la información declarada y autorizo a BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer a solicitar información, ante cualquier institución, en mi nombre., a de de. y firma del Reclamante V. Antecedentes clínicos Patológicos (marque con una X en caso afirmativo) Padeció de: 1. Antecedentes cardiacos 11. Enfermedades del sistema digestivo 2. Infarto al corazón 12. Enfermedades del sistema urinario 3. Cáncer 13. Enfermedades del sistema nervioso 4. Otras enfermedades del corazón 14. Enfermedades del sistema visual o auditivo 5. Hipertensión arterial 15. Enfermedades del sistema reproductor 6. Diabetes 16. Angor 7. Tumores 17. Enfermedades del sistema endócrino 8. Hospitalización 18. Enfermedades del sistema músculo esquelético 9. Intervención quirúrgica 19. Crisis convulsivas 10. Enfermedad del sistema respiratorio 20. Otra (especificar) En caso de haber dado respuesta afirmativa a alguna de las anteriores, especifique el número de pregunta, el nombre de la enfermedad, las lesiones, los tratamientos anteriores y actuales, la fecha en que la sufrió y la duración que ha tenido. Número Especificar Fecha en que la padeció Gineco-obstétricos (indicar causa) 3 de 5

4 Indique las afecciones más importantes que padezca el paciente, aunque no tengan relación con la enfermedad de la presente reclamación Médico referido (sólo en caso de existir) El paciente le fue referido por otro Médico? Sí No Teléfono del domicilio Especialidad Ciudad Estado C.P. Diagnóstico principal El padecimiento es El paciente estuvo hospitalizado en los últimos años? Congénito Adquirido Sí No En caso de contestar afirmativo, mencionar el nombre del hospital, el motivo y la fecha. Padecimiento actual Principales signos y síntomas Fecha en que iniciaron los primeros signos o síntomas Con una evolución de 1 a 30 días 1 a 3 meses 3 a 6 meses 6 a 12 meses Más de un año Más de dos años Estudios de laboratorio y gabinete practicados Impresión diagnóstica Diagnóstico definitivo Tratamiento y/o intervención quirúrgica 4 de 5

5 Otros Médicos que atendieron al Asegurado Especialidad Teléfono Domicilio En caso de hospitalización del hospital Fecha de ingreso Fecha de alta La enfermedad o el accidente ocasiona incapacidad Sí No Parcial Total Fecha de intervención quirúrgica Desde Hasta VI. Datos del Médico tratante del Médico Cédula profesional Especialidad Ciudad Estado C.P. Teléfono del domicilio Teléfono del consultorio Teléfono del hospital Como Médico tratante autorizo a los hospitales donde fue internado el asegurado a que otorguen a BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, todos los informes que se refieran a la evolución de la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto, en este caso, relevo a las instituciones o personas involucradas del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado como del expediente clínico., a de de. y firma del Médico AVISO DE PRIVACIDAD BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, Montes Urales # 620 Piso 2, Col. Lomas de Chapultepec, C.P , Del. Miguel Hidalgo, México D.F., recaba sus datos para verificar su identidad. El Aviso de Privacidad Integral actualizado está en cualquiera de nuestras oficinas y en CONSENTIMIENTO Otorgo mi consentimiento a BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., para que se traten mis datos personales sensibles y/o financieros, en su caso, para identificación, operación, administración y tratamiento médico, los cuales podrán ser transferidos a terceros sólo para estos fines. 5 de 5

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