Formulario de Reclamación por Siniestro

Transcripción

1 Formulario de Reclamación por niestro MetLife Seguros S.A. Póliza(s) Nº Para ser llenado por el Beneficiario o Reclamante de la Póliza. Agradecemos completar todos los campos pertinentes respecto a la cobertura a reclamar. Por favor completar el presente formulario con una sola tinta, sin tachaduras ni enmiendas. Coberturas a Reclamar Muerte Natural Muerte Accidental Desempleo Cónyuge o Grupo Familiar Fracturas Gastos Médicos Enfermedad grave Desmembramiento Segunda Opinión Médica Otros, Cuales Incapacidad Temporal Incapacidad Total y Permanente por Enfermedad o Accidente Renta Diaria por Hospitalización Datos del Asegurado Principal y/o Tomador mbres Apellidos Documento de Identidad Parentesco con el reclamante Datos del Reclamante mbres Apellidos Documento de Identidad Teléfono Celular Nacionalidad País de Residencia Actúa en nombre de todos los Beneficiarios? Información sobre el niestro Lugar Fecha (dd/mm/aa) Hora Causas Descripción Ocupación a la Fecha del niestro Fecha de último día trabajado (dd/mm/aa) 1 5

2 Antecedentes Médicos del Asegurado El Asegurado estuvo internado o bajo tratamiento en un hospital, sanatorio, asilo u otra institución durante los últimos tres años? Médicos que lo atendieron durante su última enfermedad y durante los últimos tres años. Enfermedad Fecha de Atención mbre del Médico Institución Médica el objeto de la reclamación es por Incapacidad Total y Permanente, indique: Fecha del Dictamen de la Incapacidad (dd/mm/aa) Ocupación a la Fecha del niestro Organismo de Seguridad Social que dictaminó la Incapacidad % de Baremo el objeto de la reclamación es por Accidente, indique: Practicaba al momento del accidente algún deporte riesgoso? la respuesta es SI, indique Cuál: Participación Policial Autopsia Dosaje Toxicológico el objeto de la reclamación es por Desmembramiento, indique: Sufrió amputación de algún miembro o dedo? Detalle de la amputación el objeto de la reclamación es por Gastos Médicos, indique: Valor del Reembolso de Gastos Médicos (Corresponde a los gastos incurridos dentro de los 30 días de ocurrido el accidente. A los efectos del reembolso $ U$S deberá presentar Comprobantes Originales) el objeto de la reclamación es por Renta Diaria de Hospitalización,indique: Días de Hospitalización Fecha de Ingreso (dd/mm/aa) Fecha de Salida (dd/mm/aa) Centro Médico donde estuvo hospitalizado Estuvo internado en CTI? Fecha de Ingreso (dd/mm/aa) Fecha de Salida (dd/mm/aa) el objeto de la reclamación es por Incapacidad Temporal, indique: Fecha de inicio de Incapacidad (dd/mm/aa) Fecha de finalización de Incapacidad (dd/mm/aa) el objeto de la reclamación es por Fractura: Hueso Fracturado Tipo de Fractura mple Abierta Multiple Cerrada el objeto de la Reclamación es por Enfermedades Graves, indique: Diagnóstico Fecha del Diagnóstico (dd/mm/aa) Vínculo con otras Aseguradoras Producto Compañia Valor Asegurado Fecha de Iniciación 2 5

3 DATOS PERSONALES - CONSENTIMIENTO: MetLife Seguros S.A. ( MetLife ) recaba y trata sus Datos Personales con el único fin de administrar su seguro. Al suscribir este documento, (i) presto mi consentimiento previo, libre, expreso e informado para el referido tratamiento de los Datos Personales que proporciono a MetLife; (ii) autorizo a MetLife a transferir internacionalmente los Datos Personales a sus afiliadas; y (iii) autorizo a cualquier médico o profesional de la salud, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento, información, registros y/o datos sensibles de mi persona en relación a mi estado de salud o actividades, sea presente o pasada, para que pueda dar o entregar cualquier antecedente, información o examen solicitados por MetLife, así también como para que para que ésta la incorpore en la correspondiente base de datos con la finalidad de realizar cualquier gestión específica que sea requerida a los efectos del seguro solicitado. A su vez autorizo MetLife para que solicite, reciba y retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes de las personas o instituciones mencionadas. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como el original. Tomo conocimiento y autorizo a que tanto los empleados de MetLife como sus terceros proveedores que requieran acceso a mis datos personales para la administración del seguro accedan a los mismos. El responsable de la base de datos es MetLife Seguros S.A., domiciliada en Yaguarón 1407, piso 4, of. 401, Montevideo. Usted podrá ejercer sus derechos legales de acceso, rectificación, actualización, inclusión o supresión de sus Datos Personales, mediante una comunicación escrita a nuestras oficinas. Dicho derecho podrá ser ejercido en forma gratuita a intervalos de seis meses, salvo que se hubiere suscitado nuevamente un interés legítimo de acuerdo con el ordenamiento jurídico. Firmas Documento de Identidad Lugar Fecha (dd/mm/aa) Huella (En caso de no poder Firmar) Información del Contratante Empleador (Corresponde solamente a pólizas colectivas y debe ser completado por la persona representante de la empresa) mbre de la Empresa Dirección Departamento Fecha de Ingreso al Trabajo (dd/mm/aa) Fecha de Último día Trabajado (dd/mm/aa) Último Salario ($) Contratante Documento de Identidad Cargo Lugar Fecha (dd/mm/aa) 3 5

4 Datos del Beneficiario mbres Apellidos Documento de Identidad bancaria. se Aceptan cuentas bancarias a nombre de terceros) mbre del Titular (de la cuenta) MetLife recibiera algún reclamo Judicial o Extra Judicial por parte de terceros respecto a la procedencia del pago de este Datos del Beneficiario mbres Apellidos Documento de Identidad bancaria. se Aceptan cuentas bancarias a nombre de terceros) mbre del Titular (de la cuenta) MetLife recibiera algún reclamo Judicial o Extra Judicial por parte de terceros respecto a la procedencia del pago de este 4 5

5 Datos del Beneficiario mbres Apellidos Documento de Identidad bancaria. se Aceptan cuentas bancarias a nombre de terceros) mbre del Titular (de la cuenta) MetLife recibiera algún reclamo Judicial o Extra Judicial por parte de terceros respecto a la procedencia del pago de este Datos del Beneficiario mbres Apellidos Documento de Identidad bancaria. se Aceptan cuentas bancarias a nombre de terceros) mbre del Titular (de la cuenta) MetLife recibiera algún reclamo Judicial o Extra Judicial por parte de terceros respecto a la procedencia del pago de este 5 5