FORMULARIO DE RECLAMACIÓN

Transcripción

1 PROCESOS

2 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN * Requisito indispensable para acceder al crédito ambulatorio y hospitalario, debidamente llenado y firmado por la EMPRESA ASEGURADA, el asegurado y el médico tratante, quien debe consignar el diagnóstico. EN CASO DE REEMBOLSO Atención Ambulatoria adjuntar: FACTURAS ORIGINALES DE: - Factura de las consultas médicas, con el detalle de fechas - Factura por el valor de terapias, con el detalle de fechas, tipo e informe. - Recetas del médico y facturas de compra de medicinas, con su respectivo desglose. - Ordenes para exámenes de laboratorio e imagen y las respectivas facturas. - Copia de resultados de exámenes (copias) - En caso de extracción de terceros molares debe presentar RX panorámica con informe - En caso de accidentes debe presentar hoja de emergencia (hoja 8) - Informes ampliatorios o información de historia clínica de acuerdo a requerimiento de la compañía *Nota: toda factura debe cumplir con la Ley de Facturación y requisitos del SRI -

3 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Requisito indispensable para acceder al crédito ambulatorio y hospitalario, debidamente llenado y firmado por la EMPRESA ASEGURADA, el asegurado y el médico tratante, quien debe consignar el diagnóstico. EN CASO DE ANTECIÒN HOSPITALARIA A REEMBOLSO Atención Hospitalaria adjuntar: FACTURAS ORIGINALES DE: - Facturas de la clínica u hospital, con su respectivo desglose de medicinas y suministros. - Facturas de honorarios de cada uno de los médicos que lo atendieron, con firma y sello. - Copia de resultado de exámenes. - Historia Clínica completa (anamnesis, epicrisis, notas de evolución) - Protocolo Operatorio y hoja de anestesia - Todo documento adicional que respalde el reclamo. - Resultado histopatológico ( de acuerdo a la cirugía) *Nota: toda factura debe cumplir con la Ley de Facturación y requisitos del SRI

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5 SOLICITUD PREAUTORIZACION DE HOSPITALIZACIÓN Solicitud que debe presentarse en todas los procedimientos y/o cirugías programadas, con 72 horas antes de la hospitalizaciòn. Para casos de emergencia no requiere preautorizaciòn

6 CARTA PARA INCLUSION DE ASEGURADOS Formulario de inclusión: Indicar fecha efectiva con la que desea el proceso de inclusión, clase a la que va a pertenecer, número de póliza. Todos los datos deben estar completos A esto se debe adjuntar la tarjeta de enrolamiento y prueba de asegurabilidad si amerita.

7 CARTA PARA EXCLUSIÒN DE ASEGURADOS Formulario para reportar la exclusión de los asegurados. Deben completar todos los datos del formulario Se debe indicar número de certificado y fecha de exclusión (màximo retroactivo 31 días)

8 CARTA PARA CAMBIO Y ADICIÓN DE DEPENDIENTES Carta para adición y cambios de dependientes, cambio de clase, cambio de beneficiario, o notificación de datos. A este documento se debe adjuntar la solicitud para adición de dependientes.

9 CAMBIOS DE CLASE En la segunda sección se debe indicar la clase actual, la clase a la que desea el cambio y la fecha de cambio. Usar CARTA PARA CAMBIOS Y ADICIONES DE DEPENDIENTES ACTUALIZACIÓN DE BENEFICIARIOS En la tercera sección del CARTA PARA CAMBIOS Y ADICIONES DE DEPENDIENTES, detallar los nuevos beneficiarios. Formulario debe tener la firma del asegurado

10 EXCLUSION DEPENDIENTES Usar formulario CARTA PARA CAMBIOS Y ADICION DE DEPENDIENTES, en parte inferior otros, indicar certificado, nombre del titular, dependiente a excluir y fecha de exclusión. NOTIFICACIÓN DE EMBARAZO Usar formulario CARTA PARA CAMBIOS Y ADICION DE DEPENDIENTES, en parte inferior otros, indicar certificado y nombre del titular. Indicar: se adjunta notificación de embarazo. Debe constar Fecha FUM y/o tiempo de gestación asícomofechaenlaqueseemitióelcertificado. Para cobertura de congénitas, máximo se puede reportar hasta la semana 12

11 TARJETA DE ENROLAMIENTO DEL EMPLEADO: Debe constar toda la información completa y correcta, con letra clara. Debe estar firmada y sellada por la empresa contratante. Nombres y apellidos completos de dependientes de asistencia médica Beneficiarios de vida con porcentajes correctos y nombres, apellidos completos y parentesco.

12 PRUEBA DE ASEGURABILIDAD DE EMPLEADOS TITULARES Llenar todos los datos completos y correctos. Hay dos formularios, uno para titular y otro para dependiente. Este requisito se debe cumplir para ingresos tardíos (aquellos que han superado 30 días) y, como regla general para grupo de Minimed

13 FORMULARIO PARA PRUEBA DE ASEGURABILIDAD DEL FAMILIAR DEPENDIENTE: En el caso de ser tardíos, se considera tardíos si sobrepasa los 31 días de nacido o de haber contraído matrimonio. En el caso de estar a tiempo se debe adjuntar únicamente partida de nacimiento y/o partida de matrimonio.

14 SOLICITUD PARA ADICIÓN DE FAMILIARES DEPENDIENTES Debe entregarse firmada por el cliente conjuntamente con los requisitos de acuerdo al tipo de dependiente a incluir: Partida de nacimiento Partida de matrimonio Prueba de asegurabilidad si amerita.

15 SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE BENEFICIARIOS Formulario de cambio de beneficiarios para el beneficio de vida, El formulario debe estar firmado por el asegurado y tener todos los datos completos y correctos.

16 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR MUERTE Notificación y pedido de liquidación por muerte del asegurado, debe estar completo y correcto. A este formulario se debe adjuntar todos los documentos para documentar y tramitar el siniestro: Partidas de nacimiento originales de asegurado y beneficiarios. Copias de CI y papeleta de votación a color de asegurado y beneficiarios. Copia de la historia clínica completa Partida de defunción original. Si amerita, sucesión intestada, parte policial, autopsia o cualquier documento que la compañía solicite

17 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN PARA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Formaliza el pedido de cobertura por incapacidad según condición de póliza. Aestosedebeadjuntar Certificado del CONADIS Certificado del IESS Requerimientos que la compañía notifique