SEGURO COLECTIVO EPYSA Y FILIALES. Seguro Complementario de Salud

Transcripción

1 Seguro Complementario de Salud

2 Cobertura Catastrófica: (*) El Deducible del Plan de Salud Complementario Ampliado será el consumo del Plan de Salud que corresponde a UF 400 por asegurado y No aplica carencia. Definiciones que se deben tener presente: Seguro Complementario de Salud: Es un seguro que cubre los gastos médicos, sobre el exceso no cubierto (copago) por su actual Sistema Previsional de Salud, Fonasa o Isapre según el plan de beneficios. Si Fonasa/Isapre no cubre, entonces se considerarán como gastos efectivamente incurridos el 50% de éstos, sobre los cuales se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúa de este punto los Medicamentos Ambulatorios. Deducible: Es el Monto anual de cargo del asegurado que será rebajado de los primeros gastos que envíe a la compañía. Una vez que el deducible haya sido enterado, la Compañía comienza a reembolsar el total del porcentaje estipulado en el cuadro de beneficios. La aplicación del seguro vía I-Med no necesariamente implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que en cualquier momento la compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecer de cobertura; Esta aplicación posee un tope anual en la cantidad de atenciones, por lo cual una vez que se supera esta cantidad, el bono debe ser presentado en la Cía., para su evaluación. Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.

3 Quienes se pueden incorporar Empleados menores de 65 años con contrato indefinido, su cónyuge o conviviente (menor de 65 años), e hijos hasta 18 años los que podrán permanecer hasta los 24 años si están estudiando. No es requisito que sean carga legal. Cómo solicitar reembolsos de Gastos Médicos UTILICE PRESTADORES QUE EMITAN BONO CON SISTEMA I-MED, el seguro reembolsará en forma inmediata, de lo contrario adjunte los gastos médicos en original (bonos, boletas, recetas, etc.) al Formulario de Reembolso y entréguelo en Recursos Humanos para que sean enviados a la compañía. Pida SIEMPRE al médico que complete puño y letra la Declaración Médica del formulario Solicitud de Reembolso. Ponga atención a que el médico indique en forma clara el diagnóstico, la fecha de diagnóstico por primera vez y que lo firme. Para reembolso de medicamentos enviar receta original junto a la boleta de la farmacia Para recetas, permanencia o por tratamiento prolongado: Enviar primero la receta original En los próximos reclamos, enviar fotocopias de receta original junto a la boleta de farmacia. Se debe renovar el original cada 6 meses Para recetas retenidas, enviar fotocopia timbrada por la farmacia Reembolso Automático en Farmacia Salco Brand: Permite bonificar el valor del medicamento de manera automática, según el porcentaje de bonificación establecido en el plan, debe presentar su Credencial junto a su cédula de Identidad y los siguientes documentos: Receta Original Válidamente Emitida, es decir debe contener: Nombre titular o algunas de sus cargas afiliadas a la póliza; Nombre y Rut del Médico Tratante Fecha de emisión de la receta Nombre del o los medicamentos y sus cantidades La Receta será retenida por el local. Cómo Opera el Beneficio del reembolso automático en la Farmacia Salco Brand? 1. El afiliado se presenta en la Farmacia Salco Brand con su tarjeta de Farmacia Salco Brand y su Cédula de Identidad. 2. El vendedor pincha el código de barra dispuesto en la tarjeta y luego ingresa el Rut del titular o de la carga informada con RUT. 3. El sistema valido que el RUT se encuentre en la base beneficiarios. 4. El afiliado entrega la receta y el vendedor verifica que la receta este a nombre del titular o algunas de las cargas, luego realiza el ingreso de los antecedentes de la receta. 5. Se seleccionan los medicamentos asociados y las cantidades correspondientes para el tratamiento. 6. Si el medicamento se encuentra dentro de los productos con descuento bonificación, se comenzará a aplicar el deducible asignado. Una vez consumido el monto del deducible, comenzará a operar el descuento bonificación correspondiente. En el caso de que el producto no sea bonificado el sistema indicará que no está afecto a bonificación y deberá enviar el reembolso por la modalidad tradicional. 7. El cliente cancela en caja el porcentaje del precio no cubierto.

4 El vendedor entrega los medicamentos retiene la receta y entrega una copia al afiliado Algunos Convenios Convenio Hospitalarios 100% de cobertura: El Convenio aplica sólo para cirugías/hospitalizaciones programadas, no siendo aplicable para atenciones de urgencia. - La Hospitalización debe realizarse en Modalidad Institucional, es decir, con médicos del Staff y en habitación doble o pluripersonal. Modalidad Institucional implica que tanto la consulta inicial como la cirugía deben ser realizadas por profesionales asignados por el Hospital, no siendo elegible el equipo médico. - En virtud de este convenio, la Compañía pagará directamente a la Clínica el 100% del copago luego de que el paciente asegurado haga uso de su Sistema de Salud provisional, Isapre o Fonasa, hasta un tope de UF 100. Cualquier exceso sobre estos montos se bonificarán conforme los porcentajes del plan y descontándose el monto bonificado del Tope anual de su Plan Complementario de Salud. *Hospital Clínico, posee listado de patologías asociadas al convenio. Procedimiento: - El paciente debe informar a RRHH o Departamento de Personal de la empresa, el diagnóstico e indicación de hospitalización, emitido por el médico tratante. - Dado el aviso correspondiente por el asegurado, el Contratante solicitará con una antelación mínima de 5 días, a la Compañía de Seguros el Certificado de Atención. - Posterior a la evaluación, la Compañía emitirá el Certificado de Atención o Carta de Resguardo, de tal forma que a través del corredor de seguros llegue al asegurado solicitante, para su hospitalización en el Hospital Clínico en convenio. - El paciente deberá presentar el Certificado o Carta de resguardo emitido por la compañía, al momento de su ingreso al Hospital Clínico, entiéndase Admisión. Convenio Ventanilla Única Hospitalaria: El convenio consiste en brindar condiciones especiales de atención para los asegurados MetLife, tramitando en forma interna con MetLife, la bonificación del Seguro contratado por el asegurado o paciente con dicha compañía, si corresponde, para las atenciones hospitalarias demandadas. Convenios Dentales:

5 50% de descuento sobre el Arancel de colegio de Dentistas en todas las prestaciones dentales, excepto Ortodoncia e Implantología. Realización de diagnóstico inicial sin costo; Realización de Presupuesto, Examen Clínico y Diagnóstico, sin costo. Radiografías de diagnóstico Bite Wing Bilateral con 50% de descuento. Plan de facilidades de pago hasta 10 meses, para aquellos presupuestos de montos altos, considerando un pago mínimo mensual de UF 1,5. Los tratamientos tienen Garantía de 2 años, excepto las prestaciones de Periodoncia y Odontopediatría, los cuales requieren de controles semestrales. Para Tener Presente: El plazo para presentar sus gastos médicos al seguro es de 45 días desde la fecha de la prestación. Para las siguientes especialidades, se debe adjuntar orden de derivación médica (receta de un médico): Psicología Psicopedagogía Kinesiología Fonoaudiología Ante la atención en un Servicio de Urgencia, el asegurado no tiene la obligación de que el médico complete el Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos. Deberá presentar los gastos con el formulario de reembolso completado y firmado por el titular del seguro, indicando en la casilla Diagnóstico el motivo de la consulta refiriendo que fue una atención de urgencia. Se le debe indicar al asegurado, que antes de reembolsar en su Isapre, fotocopie todos los antecedentes para enviarlos al seguro junto al reembolso de la Isapre, se debe adjuntar un documento emitido por la Clinica u Hospital que señale el diagnostico. Para solicitar reembolsar de Gastos Ópticos, el asegurado en caso de tener cobertura por Isapre/ Fonasa debe presentar la fotocopia de la boleta por la compra de los Lentes mas la copia de la receta junto al documento de reembolso Isapre o Bono FONASA (Mayores 55 años) en original; En caso de no tener bonificación por parte de Isapre/ Fonasa, se debe presentar la receta original y la boleta, con timbre de la institución de salud que indique Sin Cobertura. Algunas Exclusiones: Enfermedades diagnosticadas con anterioridad al inicio de vigencia del asegurado en la póliza Gastos con fines estéticos Productos dermatológicos que no contengan un principio activo medicamentoso o antibiótico. Alimentos aunque sean con fines terapéuticos. Gastos no presentados previamente en Isapre/Fonasa Tratamientos de fertilización asistida, Anticonceptivos y dispositivos Acupuntura, Quiropraxia, Homeopatía Educador Diferencial o Psicoterapeuta Tratamientos para adelgazar, Consultas de Nutricionista, Gastos preventivos: Entre otros Vitaminas, Examen Preventivo Anual, Vacunas (gripe, hepatitis, meningitis, etc ) USA TU SEGURO RESPONSABLEMENTE