LOS SEGUROS MEDICOS AYUDAN A ENFRENTAR EL COSTO DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES EVITANDO QUE PIERDAS TU PATRIMONIO

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Carla Venegas Navarro
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1 Noviembre 2016 LOS SEGUROS MEDICOS AYUDAN A ENFRENTAR EL COSTO DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES EVITANDO QUE PIERDAS TU PATRIMONIO Hoy en día, una de las grandes preocupaciones del jefe de familia es que sus seres queridos estén protegidos ante algún accidente o enfermedad, que pudieran padecer. Actualmente los gastos por atención médica, hospitalización, medicamentos, entre otros, pueden exceder los presupuestos familiares causando que el paciente no reciba la atención apropiada. Una de las maneras de enfrentar dichos riesgos es contar con un Seguro Médico, el cual es un mecanismo mediante el cual se resarce de la pérdida económica ocasionada por la enfermedad o accidente ocurrida dentro de la vigencia de la póliza a cambio del pago de una prima. En el 2015, las 33 aseguradoras que operan los seguros médicos cubrieron a más de 9 millones de personas, que representan el 7.5% de la población total del país y pagaron más de 40 mil millones de pesos. Las enfermedades y accidentes más frecuentes entre la población asegurada son: SEGUROS MEDICOS PADECIMIENTOS MÁS FRECUENTES En el

2 DESCRIPCIÓN MONTO PROMEDIO TOTAL PROPORCIÓN DE SINIESTROS RESPECTO AL TOTAL 1 PARTO UNICO Y CESAREA 29, LUXACION, ESGUINCE Y TORCEDURA 47, TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA 83, ENFERMEDAD DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES 48, DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO 22, HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 30, TRASTORNO DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES 132, COLELITIASIS 76, APENDICITIS AGUDA 76, LEIOMIOMA DEL UTERO 62, CALCULO DEL RIÑON Y DEL URETER 85, ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO 51, GASTRITIS Y DUODENITIS 27, TRASTORNO DE LA ACOMODACION Y DE LA REFRACCION 20, DIABETES MELITUS INSULINODEPENDIENTE 62, TOTAL 33.4 Por otra parte observamos que más del 60% del gasto fue para los siguientes grupos de enfermedades y accidentes: 2

DIAGNÓSTICO % asegurados que tuvieron accidentes o enfermedades % pagado del total de la siniestralidad Monto medio de la reclamación Incrementos Monto Medio por Asegurado De dic 2013 a dic-2015

3 DIAGNÓSTICO % asegurados que tuvieron accidentes o enfermedades % pagado del total de la siniestralidad Monto medio de la reclamación Incrementos Monto Medio por Asegurado De dic 2013 a dic-2015 anualizado NEOPLASIAS (cáncer) 0.6% 19% 170,473 23% 11% ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONECTIVO (artritis) TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSA EXTERNA (accidentes) ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO (hipertensión) ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (esclerosis multiple) ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS (diabetes) CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS 0.9% 13% 85,925 20% 9% 1.2% 10% 52,574 12% 6% 0.7% 9% 79,530 14% 7% 0.2% 3% 89,912 23% 11% 0.3% 3% 48,814 24% 11% 0.1% 2% 151,169 8% 4% 0.1% 2% 121,662 32% 15% TOTAL 4.1% 61% 87,556 19% 9% TOTAL OTROS PADECIMIENTOS 4.8% 39% 48,784 13% 6% TOTAL PADECIMIENTOS 8.9% 100% 66,741 17% 8% El costo de las enfermedades ha tenido un incremento promedio anual del 8%, en los últimos 2 años, destacando entre ellas las malformaciones congénitas, enfermedades del sistema nervioso y endocrinas, nutricionales y metabólicas, que han aumentado el costo de sus tratamientos en más del 10% anual. El 19% del gasto que el sector erogó, fue para casos de cáncer, con el mayor monto medio anual. El 29% de los casos son de mama, siguiendo próstata, ganglios linfáticos, medula ósea, colon. 3

4 Los casos de cáncer de mayor monto medio pagado en un año, fueron los de médula ósea y páncreas. Hay padecimientos que se convierten en catastróficos y llegan a superar el millón de pesos en los gastos por su atención médica, de estos el cáncer es un 37% de los casos, aumentando esta proporción en los mayores a 30 años. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POR EDAD QUE HAN REBASADO UN MILLON DE PESOS DESDE QUE INICIÓ EL PADECIMIENTO HASTA EL

5 Descripción Global del Padecimiento % Respecto al Total de Casos por Rango de Edad % 9.5% 24.5% 26.9% 32.3% % Respecto al Total de Casos 1 Cáncer y Tumores 16.8% 26.4% 39.0% 44.5% 38.0% 37.4% 2 Enf. Sistema Oseo 0.6% 9.6% 8.3% 10.4% 9.6% 8.87% 3 Enf. Cardiovascular 0.9% 1.4% 3.3% 8.0% 14.3% 7.78% 4 Enf. Sistema Nervioso 6.2% 14.2% 13.1% 5.3% 4.0% 7.69% 5 Accidente 1.9% 12.1% 7.2% 3.9% 3.8% 5.3% 6 7 Complicaciones Recien Nacido 22.8% 4.6% 0.9% 0.7% 0.3% 2.5% 29.7% 1.6% 0.5% 0.0% 0.0% 2.3% Otros Padecimientos 21.1% 30.2% 27.6% 27.3% 30.0% 28.1% A 2015 el caso de mayor monto pagado por el sector asegurador fue 90 mdp por cáncer, gasto que se efectuó en sólo un poco más 1 año en un menor. Los menores de edad que presentan un mal congénito o una enfermedad prematura llegan a tener reclamaciones muy altas con el tiempo, tan es así que 10 de los 15 siniestros catastróficos, se presentaron en personas que al momento de ocurrencia de su primer gasto eran menores de 18 años, así mismo se observa que la incidencia es mayor en hombres. 1 Descripción del Diagnóstico ENFERMEDADES EN LAS CELULAS DE LA SANGRE Y CANCER DE GLOBULOS BLANCOS Edad al Descripción Global del Padecimiento Género último año de reporte Monto Pagado (Cifras en millones) Duración del Siniestro Años Subramo (IND O COL) Lugar de Mayor Gasto Cáncer y Tumores M IND Extranjero 2 ALTERACION DEL EQUILIBRIO DE LOS COMPONENTES DEL CUERPO Enf. Endocrinológica M IND Distrito Federal 3 TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS GLUCOSAMINOGLICA Enf. Endocrinológica M IND México 4 PROBLEMAS PLAQUETARIOS Y FRAGILIDAD VASCULAR Enf. Hematológica M IND Nuevo León 5 DEFECTOS DE COAGULACION Enf. Hematológica M IND Nuevo León 6 INFARTO AGUDO MIOCARDIO Enf. Cardiovascular M IND Extranjero 7 CÁNCER EN EL SISTEMA DE DEFENSAS DEL CUERPO Cáncer y Tumores F IND Distrito Federal 8 DEFECTOS DE COAGULACION Enf. Hematológica F IND Chihuahua 9 MALFORMACION EN LA FORMACION DEL PRODUCTO CARA 10 MALFORMACION EN LA FORMACION DEL PRODUCTO ENCEFALO M IND Distrito Federal F IND Nuevo León 11 DESTRUCCION ACELERADA DE LOS GLOBULOS ROJOS Enf. Hematológica F IND Sinaloa 12 CONTUSION (INCLUYE CONMOCION CEREBRAL) Accidente M IND Nuevo León 13 TUMOR MALIGNO DE TEJIDO NERVIOSO Cáncer y Tumores M IND Nayarit 14 TUMOR MALIGNO DE LOS HUESOS Cáncer y Tumores M IND Extranjero 15 FALLO CARDIACO Hemorragia Intracerebral F IND Tamaulipas 5

6 Revisando la evolución de los siniestros más grandes pagados por el sector en cada año, en los últimos 10 años se observa que este monto ha crecido arriba del 500% lo que equivale a incremento promedio del 20% anual. Resultado de los avances tecnológicos y médicos, así como de los costos médicos. En estos 11 años, se observa que 7 de los casos fueron de menores, en dónde el seguro médico ha sido un mecanismo para que los padres puedan darle a su hijo una buena atención médica, que seguramente no recibirían sino contaran con esta protección económica. CASOS DE MAYOR MONTO REPORTADO AL AÑO AÑO DIAGNOSTICO SEXO EDAD IMPORTE PAGADO (MILLONES) DURACIÓN 2005 LEUCEMIA M ND 2006 ACCIDENTE M ND 2007 TUMOR CEREBRAL F TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTRO CON RADICULOPATIA CÁNCER EN EL SISTEMA DE DEFENSAS DEL CUERPO ESTENOSIS CONGENITA VALVULA AORTICA M F M EMPIEDA (Infección en Pulmón) M INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO M TRASTORNO EQUILIBRIO OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDO- B TRASTORNO EQUILIBRIO OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDO- B CÁNCER SANGRE Y GLOBULOS BLANCOS M M M El caso de mayor monto y que se ha pagado por 27 años corresponde a un caso de diabetes, enfermedad crónica degenerativa, de larga duración. Se observa que 6 de los casos de larga evolución corresponden a menores. 6

7 Descripción del Diagnóstico Descripción Global del Padecimiento Género Edad Actual Monto Pagado (MILLONES) Duración Años Subramo (IND O COL) Lugar de Mayor Gasto Monto Prom. Pagado al Año 1 DIABETES MELLITUS Diabetes F IND Nuevo León 51,360 2 CISTICERCOSIS Otros padecimientos F IND Jalisco 107,432 3 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Enf. Renal F IND CDMX 86,518 4 TRONCO ARTERIOSO COMUN M IND Jalisco 105,632 5 ARTRITIS REUMATOIDES Enf. Sistema Oseo F IND CDMX 69,546 6 HIPERPLASIA PROSTATICA 7 HIPERTENSION ESENCIAL Otros Trastornos de la Próstata Enf. Cardiovascular M IND Extranjero 100,979 M IND Veracruz 64,374 8 ARTRITIS REUMATOIDES Enf. Sistema Oseo F IND CDMX 57,648 9 EPILEPSIA 10 PARALISIS CEREBRAL CON MUSCULOS RIGIDOS 11 TRASPLANTE DE RIÑÓN 12 PARALISIS CEREBRAL CON MUSCULOS RIGIDOS 13 PIE PLANO Enf. Sistema Nervioso Enf. Sistema Nervioso Otros padecimientos Enf. Sistema Nervioso M IND Nuevo León 54,830 F IND CDMX 106,783 F IND Chihuahua 104,126 M IND CDMX 96,740 M IND Nuevo León 78, INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Enf. Renal M IND Nuevo León 75, RETRASO PSICOMOTOR Enf. Endocrinológica F IND Nuevo León 70,552 Contar con un seguro médico cobra relevancia si observamos el desfalco económico que podemos llegar a sufrir en un año si llegáramos a tener un padecimiento severo. En 2015 se presentaron 15 siniestros que en ese solo año gastaron más de 10 millones de pesos cada uno. El costo de la atención médica representa una barrera para acceder a los servicios de salud y el acceso tardío al tratamiento, ocasiona que se complique la enfermedad y trae importantes consecuencias financieras para la persona o la familia sino se cuenta con un Seguro Médico. La falta de salud puede afectar en la productividad y en la economía de la familia al encarar la incapacidad y la reducción de los ingresos por la enfermedad o accidente. En resumen los seguros médicos ofrecen: o Protección financiera ante un accidente o enfermedad o Reduce las barreras financieras, da acceso a los servicios de salud, atención oportuna y efectiva y o Cobertura de servicios o intervenciones que hasta ahora no cubre la seguridad social, como sería traslado de ambulancia, ciertos medicamentos, atención en el extranjero, la parte dental, rehabilitación, entre otros. Dirección Gastos Médicos y Salud 7

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